Илья Самуилович Гельберг
Фтизиатрия
Введение
Фтизиатрия (от греч. phthiza истощение и iatreia врач, врачевание) это наука о туберкулезе и методах борьбы с данным заболеванием. Заболевание называют чахоткой, а иногда сухотой. Слово туберкулез происходит от лат. tuberculum бугорок. В старых российских работах встречается термин «бугорчатка».
В Республике Беларусь проблеме туберкулеза придается большое государственное значение, разработана стройная система борьбы с туберкулезом, основанная на взаимодействии общемедицинской сети, противотуберкулезной службы, немедицинских структур (ветеринарная служба, правоохранительные органы, властные структуры и др.). Действует государственная программа «Туберкулез» на 2005-2009 гг., утвержденная Советом Министров Республики Беларусь (от 09.06.2005). Она включена в число программ, подлежащих финансированию за счет средств республиканского бюджета. Основными целями программы являются: снижение и предупреждение дальнейшего распространения туберкулезной инфекции, минимизация ее негативных последствий, улучшение эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом.
В России в 2001 г. принят федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
Туберкулез – одна из приоритетных проблем здравоохранения. В настоящее время в нашей республике, других государствах СНГ и многих странах мира отмечается отрицательный патоморфоз туберкулеза, который характеризуется повышением уровня заболеваемости, ухудшением клинической структуры туберкулеза за счет учащения более тяжелых и распространенных его форм, в частности остропрогрессирующих форм туберкулеза легких; более частым развитием лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ), особенно множественной, которая значительно затрудняет лечение больных и снижает его результаты. Одной из важных причин такой ситуации является осложнение социально-экономической и экологической обстановки в республике, а туберкулез, как известно, социально обусловленное заболевание, нередко связанное с факторами повышенного риска (отягощающие факторы), частота выявления которых значительно выросла. Некоторые из них, определяемые как значимые (хронические неспецифические заболевания органов дыхания, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, зависимость от долгого пребывания в местах заключения и особенно наличие одновременно нескольких отягощающих факторов), оказывают существенное негативное влияние на исходный характер туберкулезного процесса и, что очень важно, на отдаленные результаты лечения. Все это приводит к снижению эффективности терапии и повышению смертности от туберкулеза. В то же время четкое и своевременное выполнение всеми службами комплекса противотуберкулезных мероприятий, наряду со значительным улучшением социальноэкономической ситуации в республике в последние годы, позволяет сдерживать распространение заболевания и добиваться улучшения эпидемиологических показателей, что в определенной степени отмечается в виде стабилизации заболеваемости туберкулезом и тенденции к ее снижению (с 68,2 человека на 100 тысяч населения в 1998 г. до 52,8 человека на 100 тысяч населения в 2006 г.).?
Краткий исторический обзор
Туберкулез известен людям с глубокой древности. Так, при обследовании скелета «гейдельбергского» человека, жившего в каменном веке, были обнаружены туберкулезные изменения в позвоночнике с образованием горба.
У сохранившихся египетских мумий также найден туберкулез позвоночника и крупных суставов. Уже в Древнем Египте, Вавилоне, Индии проводились отдельные профилактические мероприятия. В трудах Гиппократа (VVI вв. до н.э.) и позднее Галена, описывался симптомокомплекс туберкулеза, распознавались его осложнения, указывалось, что возможно заражение заболеванием, предлагались методы лечения (свежий воздух, гигиенический режим, правильное питание).
В трудах Ибн Сины (980–1037), называемого в Европе Авиценной, подробно описывались клинические проявления туберкулеза, подчеркивалась связь болезни с нарушением обмена (соков организма), придавалось значение внешним факторам.
В XVI в. Д. Фракасторо (1483–1553) в трактате «О заразительных болезнях» указывал на заразную природу туберкулеза и требовал проведения дезинфекционных мероприятий. В последующем (XVII в. начало XIX в.) выясняются патоморфологические изменения, характерные для туберкулеза (Сильвий, Бейль). Особая заслуга в этом отношении принадлежит Р/Лаэннеку (рис. 1), который определил две основные формы «туберкулезной материи» бугорок и инфильтрацию с развитием творожистого некроза, являющихся специфичными для туберкулеза. Возможно и выздоровление с развитием «рубцовой ткани». Им же описано образование каверны, введен в практику термин «туберкулез».
В изучении клиники туберкулеза в XIX в. важное место занимают работы Г. И. Сокольского (1807–1886), который в труде «Учение о грудных болезнях» описывал диссеминированную, инфильтративную и кавернозную формы, привел сведения о терапии.
Н. И. Пирогов (1810–1881) в своих трудах дал подробное описание туберкулеза костей, суставов, яичек, брюшины. Он впервые установил, что туберкулезные изменения встречаются в организме людей, умерших от других причин, описал острый милиарный туберкулез и его клинические проявления. В 1852 г. Н. И. Пирогов обнаружил гигантские клетки в туберкулезном "бугорке (клетки Пирогова Лангганса).
Вопросам диагностики и лечения туберкулеза уделялось большое внимание в трудах корифеев отечественной медицины XIX в.: Г. А. Захарьина (1829–1897), С. П. Боткина (1832–1899), А. А. Остроумова (1844–1908).
Так, Г. А. Захарьин дал развернутое описание семиотики туберкулеза и его клинической группировки, дифференциальной диагностики, рассматривал звучные влажные хрипы как признак туберкулезной каверны, рекомендовал кумысолечение. В Москве на его средства была создана крупная противотуберкулезная клиника. Сегодня это туберкулезная клиническая больница № 3 им. Г. А. Захарьина. С. П. Боткин придавал большое значение социальным факторам, считал необходимым улучшать санитарногигиенические условия жизни, А. А. Остроумов уделял внимание клиническим признакам туберкулеза и волнообразности его течения.
В 1865 г. были опубликованы результаты исследований французского ученого Д. Вильмена (1828–1892), который впервые доказал в эксперименте заразительность туберкулеза. При введении животным через дыхательные пути мокроты, крови, ткани от больных туберкулезом людей у них развивался генерализованный туберкулез. Таким образом, положение об инфекционной природе туберкулеза получило свое подтверждение вопреки мнению многих ученых во главе с Р. Вирховым.
24 марта (рис. 2) в Берлинском обществе физиологов сделал свой исторический доклад «Об этиологии туберкулеза». Он обнаружил возбудителя в туберекулезных тканях, выделил его в чистой культуре, с помощью которой вызвал туберкулез у экспериментальных животных, а также разработал способ окраски туберкулезных бактерий. Открытие Р. Коха имело огромное значение для последующего развития фтизиатрии. В 1982 г., когда отмечалось его 100-летие, ВОЗ постановила считать 24 марта Всемирным днем борьбы с туберкулезом. За свое открытие Р. Кох в г. был удостоен Нобелевской премии.
В 1890 году Р. Кохом был получен туберкулин, который в модификации М. А. Линниковой и в настоящее время широко применяется в диагностике туберкулеза, а по определенным показаниям – в его лечении.
В 1882 г. итальянский ученый К. Форланини (1847–1918) предложил для лечения туберкулеза искусственный пневмоторакс, благодаря которому миллионы людей были спасены. Начиная с 60х гг. XX в. искусственный пневмоторакс практически не применялся, уступив место химиотерапии. В настоящее время в условиях неблагоприятного патоморфоза туберкулеза его вновь начинают использовать в более ограниченном масштабе, как и пневмоперитонеум. Ко второй половине XIX в. относится обоснование гигиенического диетического и санаторного методов лечения больных туберкулезом. Первый в мире кумысолечебный Санаторий был открыт Постниковым в 1858 г. под Самарой. Н. В. Постников руководил этим санаторием в течение 55 лет. На год позже Н. Бремер в Германии основал свой санаторий для больных. Этих ученых, а также Д. Детвайлера, следует считать основоположниками данного метода лечения.
В начале XX столетия благодаря работам Пирке были заложены основы учения об иммунитете и аллергии при туберкулезе, предложена накожная туберкулиновая проба и тем самым положено начало туберкулинодиагностике. Внутрикожная проба, применяемая в настоящее время, была рекомендована Ш. Манту и Ф. Менделем в 1910 г.
Важное значение для патогенеза и патоморфологии туберкулеза имели исследования А. И. Абрикосова (рис. 4), описавшего в начале XX в. реинфекционные очаги в легких, разработавшего патоморфологию начальных проявлений туберкулеза. Дальнейшее развитие патологическая анатомия туберкулеза получила в трудах его учеников В. Г. Штефко, А. И. Струкова, В. И. Пузик.
