и эмоциональной неустойчивостью, и является их причиной.
Признавая, что один и тот же симптом может быть вызван разными заболеваниями, врачи не определяют болезнь по симптомам. Это все равно что сказать, будто боль в груди и одышка одновременно и симптомы сердечного приступа, и его причины. Диагноз ставится по патологии – тому, что вызывает симптомы. Симптомы дают подсказку, но не служат решающим фактором. Основная причина сердечного приступа – внезапная закупорка кровеносного сосуда, приводящая к гибели части сердечной мышцы. Эта патология часто вызывает симптомы, которые могут отличаться у разных людей. Боль в груди и одышка наводят врача на мысль о сердечном приступе, но затем он определяет патологию с помощью ЭКГ и анализов крови. Точно так же в психиатрии: такие симптомы, как эмоциональная нестабильность и аутоагрессия, наводят на мысль о пограничном расстройстве личности. Как и врач-терапевт, психиатр стремится подтвердить свои подозрения, проводя всякого рода исследования, но разница в том, что наши исследования не выявляют причину, а просто повторно рассматривают симптомы. Правила подсчета баллов или внушительный список ссылок, свидетельствующих об их валидности, подталкивают к тому, чтобы посчитать их диагностикой, но они имеют смысл лишь в сравнении с другим перечнем симптомов.
Я наблюдал Дрю и как приходящий психиатр в местной тюрьме еще до того, как он попал в больницу. Я встречался с ним каждые три-четыре недели. Медсестры в тюрьме постоянно твердили, что уровень агрессии Дрю, направленной на себя и на других, превышает возможности тюрьмы. Главный посыл заключался в том же, что и у Тины из больницы: Дрю было бы лучше в другом месте, не здесь. Когда я встречался с Дрю в тюрьме, нас обоих тянуло представить другую реальность – если бы только я выписал ему другое лекарство, и все изменится, умолял он. Я сопротивлялся, не сомневаясь, что эффект от лекарств будет лишь косметическим. Фармакологически я мог подавить его мысли и эмоции и, следовательно, поведение, но лекарства его не изменят. Я узнал, что в другой тюрьме должно было открыться отделение, специализирующееся на проблемах такого типа. Заполняя время наших встреч разговорами о чем-то другом, мы уклонялись от необходимого, но гораздо более трудного решения. Без выработки какого-то общего понимания его деструктивных действий поведение Дрю (и наша реакция) вряд ли изменится. Я понимал, что Дрю трудно размышлять о собственной психике и психике других людей – это и было одной из основных причин его проблем, а из-за загруженности тюремной клиники нам не хватало времени, чтобы добиться прогресса. Я пришел к выводу, что ему нужна более спокойная обстановка, чем та, которую могла предложить тюрьма.
Я знал, что психиатрические больницы, в том числе и наша, не всегда воздействуют на пациента должным образом: в нашем приемном отделении одна агрессия сменялась другой, а в периоды затишья в воздухе висело ожидание следующего инцидента. Стоит ли надеяться, что персонал отделения, когда он не пытается утихомирить пациентов, будет разбираться в сложных и противоречащих интуитивным представлениям объяснениях их поведения? Я даже подумывал, что госпитализация может усугубить проблемы Дрю. Но, даже если многие наши методы терапии могут вызывать нежелательные осложнения, в целом они должны приносить пользу. Однако некоторые исследования показывают, что госпитализация людей, склонных к суициду, может увеличить риск самоубийства. Тем не менее в таких случаях, как у Дрю, все равно хочется что-нибудь сделать. Вопреки здравому смыслу, я поддался нажиму и согласился на госпитализацию Дрю.
Как я и обещал Тине, перед уходом из отделения я решил поговорить с Дрю. Чтобы я мог открыть дверь и поговорить с ним лицом к лицу, ему надо было сесть у дальней стены, скрестив ноги и положив руки на бедра. В ответ на это предложение он захохотал и выругался. Был вариант поговорить через окошко в двери, но Дрю показал, что из этого ничего не выйдет, бросив в него пластиковый стаканчик, как только Тина открыла окошко. Мы с коллегами пришли к выводу, что пока не будем настаивать на разговоре с Дрю.
С первых дней работы в судебно-психиатрических больницах я восхищался тамошними медсестрами. Врачи, включая меня, приходили ненадолго и затем уходили. Медсестры же трудились там часами. Напряжение в некоторых палатах нарастало буквально до предела. Чаще всего оно рассеивалось без происшествий, но иногда ситуация выходила из-под контроля. Пациенты становились агрессивными. Персонал мучился от неопределенности, не зная, что именно и когда произойдет. Но, несмотря на давящую неопределенность, почти все медсестры, с которыми я работал, сохраняли профессиональный и сострадательный подход.
Однако реакцию моих коллег на Дрю определяли предполагаемые мотивы его поведения. Явно иррациональная агрессия не вызывает у медсестер беспокойства. Если пациент выглядит погруженным в собственный психотически смоделированный мир, персонал сочувствует ему, несмотря на агрессию. Медсестры попытались бы понять его и помочь справиться с агрессией. Напротив, агрессия, которая, как считают окружающие, имеет рациональное объяснение, будет вызывать другую реакцию.
К концу того дня Дрю стал благосклоннее воспринимать попытки поговорить с ним. Сначала через окошко в двери, затем с открытой дверью. Ненадолго выпустив Дрю, мы пришли к выводу, что ему больше не нужно возвращаться в изолятор. Все пошло свои чередом, а инцидент с телевизором стал еще одним примером того, что Дрю не желает себе помочь.
На следующей неделе я договорился забрать Дрю из отделения. Он согласился встретиться со мной на нейтральной территории, которая не напоминала бы о недавних событиях, – в обычной комнате для опросов. Дрю совершенно не волновался: он не раз уже проходил через похожие беседы. С раннего подросткового возраста его учили, как отбиваться от настойчивых допросов полиции. Если в этот момент он не страдал от ломки из-за отсутствия опиатов, то с удовольствием воспользовался бы возможностью поспорить с дознавателями. Своего инспектора по надзору Дрю считал человеком, от которого зависело его будущее; я попал в ту же категорию. Благодаря горькому опыту он выработал способ защиты. Дрю был готов к тому, что его подставят, и опасался, что обманом его заставят сделать заявление, которое будет использовано против него, и он надолго останется за решеткой.
В свою очередь, я понимал, что дружеский подход может вызвать у него еще большее подозрение. Мне пришлось быть терпеливым. В нарочито туманных выражениях я спросил, как он себя чувствует. Для некоторых этого было бы достаточно, чтобы начался словесный поток. Учитывая роль, которую я играл в глазах Дрю, неудивительно, что мое туманное начало было встречено столь же неконкретным ответом. «Хорошо», – коротко ответил он. Зачем ему раскрывать личный мир? Как я поступлю с полученной информацией?
Имелась и другая проблема. Чтобы ответить на открытые вопросы, Дрю необходимо было обратить взгляд внутрь и осмыслить увиденное. Сделать это ему было сложно. Я проверил эту догадку с помощью других общих вопросов. Были ли какие-либо проблемы в отделении? Хочет ли он задать мне какие-нибудь вопросы? В ответ я получил «нет» и пожимание плечами. Требовался более целенаправленный подход. Когда я попросил его рассказать, что произошло, он с большей готовностью и, возможно, увереннее ступил на территорию конкретных событий. Судя по всему, Дрю было нелегко понять, что происходит в его собственной голове. Зная историю его жизни, я сделал еще одно предположение: то, что он иногда там видел, было слишком пугающим.
Он задрал рукав. На предплечье Дрю вместо многочисленных шрамов от поверхностных порезов было месиво из глубоких, доставляющих мучения ран. Он указал на тянущийся вдоль половины предплечья шрам, полученный во время инцидента с телевизором. Темно-малиновый цвет подчеркивал, что рана недавняя, и Дрю, похоже, ее расковыривал.
– Расскажи, что произошло перед этим, – попросил я, не оставляя тему случившегося инцидента.
– Паршивый был день, все шло наперекосяк.
– Почему именно этот день был таким паршивым?
– Понятия не имею, просто я уже проснулся в таком настроении.
– Это как-то связано с заседанием комиссии?
Через два для после инцидента должно было состояться заседание комиссии по пересмотру его срока – на полдня одна переговорная комната превращалась в зал суда. Независимая комиссия изучает основания для содержания пациента в больнице, а мне как представителю больницы следовало озвучить основания для его дальнейшего пребывания здесь.
– Никак не связано, – заявил он. – Я не знаю, в чем было дело.
Я помнил рассказ очевидцев тех событий. С точки зрения дежурной медсестры, Дрю видел, что она раздает лекарства и не может с ним поговорить. Подняв руку с растопыренными пальцами и произнеся «пять минут», она дала понять, что придет к нему, как только сможет, но, по мнению медперсонала, он истолковал это как «нет», а Дрю не любит слышать слово «нет». «Если мы не бросаем все другие дела по первому его требованию, он реагирует именно так». Мне хотелось проверить, соответствует ли это объяснение тому, что происходит в голове Дрю.
– Мне было
