врачи-консультанты, значительную часть административных задач – ведение записей о пациентах и т. д. – я выполнял в кабинете, который находится в больнице, но не в отделении с пациентами. Главная дверь отделения открывалась в широкий коридор, ведущий в зону отдыха, откуда по двум другим коридорам можно было дойти до индивидуальных палат пациентов. Кабинет медсестер располагался в центре, чтобы обеспечить персоналу свободный обзор общей зоны пациентов. Это также позволяет пациентам без помех наблюдать за персоналом, и, заметив пришедшего врача, они могут потребовать ясности в ответ на разочаровывающе расплывчатые обещания. «Почему я не могу есть в столовой?», «Вы меня выпустите?» (имея в виду прогулки вне охраняемой зоны), «Почему я должен здесь оставаться?»
Я собрал персонал в другом изоляторе для пациентов (из которого по моей просьбе освободили недавно прибывшего из тюрьмы Джордана, погрузившегося в мучительный самоанализ), чтобы получить четкую картину произошедшего и провести психиатрическую экспертизу. Обосновано ли содержание пациента, в данном случае Дрю, в изоляторе? Как и в большинстве больничных формуляров, первоначальная цель часто теряется, и главной задачей становится заполнение формы. Тина повторила рассказ, который я уже слышал по телефону, а я попытался получить более полное объяснение. Почему Дрю попросил дать ему лекарство? «Он всегда хочет получить лекарство», – последовал немедленный ответ. Но почему именно сейчас? «Ему было скучно. Он накручивал себя все утро. Проще дать ему лекарство, но мы пытаемся убедить его успокоиться другим способом». Когда коллеги Тины одобрительно закивали, она снова заговорила о том, что, по ее мнению, пребывание Дрю в больнице не приносит ему пользы. «Чем мы ему помогаем? Он не хочет улучшить свое поведение. Может, пора отправить его обратно?» Она имела в виду тюрьму.
Как врач-консультант, я не нахожусь в отделении и не являюсь свидетелем событий, которые иногда определяют мои врачебные решения, поэтому во многом полагаюсь на коллег-медсестер, сообщающих о таких инцидентах и высказывающих мнение о мотивах пациентов. Их интуитивные предположения относительно душевного состояния пациента бесценны и почти всегда очень точны. Однако в данном случае я не согласился с оценкой Тины; мне показалось, что ее версия истории не совсем обоснована.
Способность рассказывать истории – важнейшая черта человека. Первобытные люди не отличались особой силой и скоростью по сравнению со многими своими конкурентами-животными. Наряду с развитыми когнитивными способностями для решения задач способность людей говорить позволила им очень быстро и эффективно обмениваться важной информацией, будь то сведения о собственной социальной группе, конкурентах, ландшафте, окружающей флоре и фауне. Люди могли передавать информацию, не нуждаясь в непосредственном опыте. Следовательно, для получения данных о выживании требовалось меньше времени, и рассказ о событиях стал распространенным методом обмена знаниями. Такие рассказы – не просто перечень фактов или событий, они также выполняют пояснительную функцию. Одни служат для описания настоящего и прошлого, другие помогают спрогнозировать будущее. Благодаря этим эволюционным преимуществам у человека развилась ментальная архитектура, способствующая созданию повествования, поэтому неудивительно, что готовность рассказывать истории и желание их слушать – это универсальные человеческие черты.
История инцидента с Дрю началась со спускового механизма его агрессии. Затем произошел сам инцидент, а финалом стало заключение Дрю в изолятор. Люди всегда предполагают наличие разума у других людей. В данном случае мы сосредоточились исключительно на сознании Дрю: ему скучно, он всегда отчаянно нуждается в дозе (он получает одинаковое удовольствие, и когда наркотик прописан врачом, и когда куплен на улице) и не выносит отказов. Он привык угрожать и запугивать, чтобы добиться своего. Он знает, что, если порежется, у нас не будет другого выхода, кроме как дать ему лекарство, чтобы его успокоить. А когда мы даем лекарство, то закрепляем его поведение, то есть делаем только хуже. Эта история указывает на один исход: возвращение Дрю в тюрьму.
За каждым шагом Дрю в палате внимательно наблюдали, и не просто наблюдали, а наблюдали профессионалы в области психиатрии. Поведение Дрю соответствовало нашим знаниям о его жизни. Он был наркоманом, чье отчаянное стремление к наркотикам отражалось в криминальном прошлом. Большинство преступлений Дрю связаны с покушением на то, что ему не принадлежало: кражи из магазинов, грабежи. Он, выражаясь его же словами, «промышлял», чтобы оплатить свое пристрастие. Более внимательный взгляд на его послужной список также подтвердил впечатление, что он готов прибегнуть к насилию, дабы получить желаемое. Некоторые преступления были квалифицированы как совершенные «с отягчающими обстоятельствами», что означает насильственные действия. Все это перекликалось с недавними словами Дрю. Когда его схватили, он кричал, что «все равно получит чертов PRN».
Вариации подобных историй рассказываются во всех психиатрических учреждениях в качестве объяснения аутоагрессии. Психиатры, как и медсестры, основываются на том, что видят. Когда я был ординатором первого года обучения в психиатрической клинике, меня попросили обработать рану, которую нанесла себе пациентка. Оторвавшись от плотного списка дел по подготовке к обходу отделения на следующий день, я послушно осмотрел рану и, перевязав ее, воспользовался возможностью опробовать недавно приобретенные психиатрические навыки. Я расспросил пациентку о ее мотивах. Она поделилась со мной непреодолимым желанием умереть. Несколько пренебрежительно я объяснил ей очевидное противоречие между этим утверждением и своей оценкой ран, которые были поверхностными и не свидетельствовали о суицидальных мыслях. Хотя я обучался психиатрии, но говорил как врач общей практики – объективно рассматривал доказательства и выражал собственные предположения. Сейчас не могу точно вспомнить свои чувства – вероятно, в то время я вообще о них не задумывался, – но теперь, имея за плечами двадцать пять лет опыта, я спрашиваю себя, не было ли мое снисходительное вмешательство отчасти вызвано обидой на то, что меня отвлекли от дел. Или, быть может, я не хотел осознавать, насколько плохо подготовлен к пониманию ситуации. В любом случае в то время я не мог уяснить для себя потенциального эффекта от своей циничной насмешки над признанием пациентки.
Как врачи, психиатры могут придать своим рассказам дополнительную достоверность, добавив диагностический подсюжет: Дрю было поставлено пограничное расстройство личности – такой термин используется для описания аффективного расстройства, которое влияет на взаимодействие с другими людьми. Его характерные особенности – повторяющееся суицидальное поведение, неконтролируемые перепады настроения, неустойчивость в отношениях и неспособность сдерживать сиюминутные желания. Этим диагнозом можно объяснить аутоагрессию Дрю; например, именно из-за пограничного расстройства личности он не мог контролировать свою импульсивную тягу к наркотикам. В сочетании с другим ключевым диагностическим признаком (перепады настроения) его импульсивность также способствовала склонности к чрезмерным реакциям. Как центральная черта пограничного расстройства личности, аутоагрессия в кризисные моменты вполне предсказуема.
Стоит задуматься о том, как мы пришли к таким диагностическим критериям. Просматривая историю психиатрии, можно было бы ожидать, что с течением времени диагнозы должны были бы становиться более точными, чтобы лучше соответствовать основным патологиям. Но по тому, как развивается концепция «пограничного состояния», рисуется совсем другая картина.
В Америке 1930-х гг. психические расстройства делились на поддающиеся анализу (психоневротические) и не поддающиеся (психотические). Адольф Штерн, эмигрант из Венгрии, обучавшийся у Фрейда, писал о своем опыте работы со средней, или пограничной, группой, когда у пациентов возникали симптомы психоза в стрессовой ситуации, но при отсутствии стресса они возвращались к норме. Эта идея не получила широкого распространения. Три десятилетия спустя понятие «пограничное состояние» вытащил из относительной безвестности Отто Кернберг, психотерапевт австрийского происхождения, который бежал из нацистской Германии и позже обосновался в Америке. Кернберг использовал этот термин для описания определенного набора защитных механизмов, которые определяли, подходят ли для пациента разработанные им методы психотерапии. К 1970-м гг. психиатрический истеблишмент начал уставать от психоанализа. Классификация, основанная на таких расплывчатых понятиях, как защитные механизмы, была слишком ненадежной. В качестве решения проблемы рассматривались списки симптомов. Был составлен и изучен «пограничный» список, а изменения первоначального списка привели к появлению современных диагностических критериев. Происхождение психиатрического диагноза часто идет по этому пути. Изменения в использовании диагностических терминов и модификация списка симптомов не привязаны к основному расстройству или патологии. Не существует четких механизмов, общих для всех случаев, которые вызывают симптомы из списка.
Использование диагноза «пограничное расстройство личности» делает объяснение того или иного поведения более обоснованным. Но на самом деле здесь кроется ловкость рук. Эмоциональная неустойчивость, аутоагрессия, импульсивность и преувеличенные эмоциональные реакции – вот черты, которые мы наблюдаем у Дрю и применяем, чтобы определить диагноз. Поставив диагноз, мы тут же, никем (включая психиатров) не замеченные, используем его для объяснения этих черт. Пограничное расстройство личности и характеризуется аутоагрессией
