Проблема казалась столь серьезной, что первую встречу решено было провести как консультацию, а не как терапевтический сеанс с контрактом на излечение. Такое решение было принято не только потому, что проблема подобного типа всегда чрезвычайно сложна, но и потому, что данный случай был крайним проявлением проблемы: жену рвало от четырех до двадцати пяти раз ежедневно, рвало в течение десяти лет, рвало даже в больнице, где она лежала, набирая вес в процессе лечения анорексии.
Когда мистер Киркхорн встретился с супругами, они описали ему предыдущее терапевтическое лечение и озабоченность жены по поводу своего состояния. Терапевт попросил описать типичный случай пищевого кутежа и последующей рвоты, чтобы он смог-определить, какую интервенцию следует применить для прекращения столь ревностного телесного самонаказания. «Мне бы хотелось представить себе типичную ситуацию, связанную с объеданием, – начал терапевт. – Я хотел бы иметь детальное описание: что вы думаете до того, как покупаете еду, как вы это планируете, как осуществляете свой план, куда вы идете, чтобы выполнить его и так далее. Выберите любой день и опишите его подробно». "Хорошо, – согласилась жена. – Вчера утром, когда я проснулась, я подумала – впрочем, я это делаю каждый день, – что сегодня буду вести себя хорошо, то есть никакого обжорства. Я планирую, что буду делать во время обеда. Думаю об этом все утро. Даже придумываю всякие хитрости, например, взять с собой мало денег. Мне не хотелось снова обращаться к терапевту и я старалась сама себя остановить, поэтому вчера я решила не объедаться ни в коем случае. Я взяла немного денег на обед и газету, чтобы читать ее в офисе во время обеденного перерыва. Во время перерыва купила в буфете две маленькие порции капустного салата. Это был мой обед. Я принесла мисочки к себе на стол и съела салаты. А потом кто-то сказал: «Не хочешь пойти пообедать?» И я согласилась, подумав, что это, пожалуй, ничего, могу начать и завтра. Вот я и пошла и… – женщина помолчала, глянула виновато на мужа и продолжила: – Купила чизбургер, хрустящую картошку, маринованный лук и острый соус. Уходя, я купила еще два чизбургера и сандвич с копченной курицей, и две порции картошки. По дороге в офис я зашла в магазин и купила четыре шоколадных батончика, пирожное и пончик, и пепси. Вернулась в офис, села за стол и все съела. Желудок к горлу подступил, – она продемонстрировала к какому месту подступил желудок. – А потом я пошла и вырвала все это.
– Как вы вызвали у себя рвоту? – спросил терапевт.
– Просто наклонилась над раковиной.
– Вас один раз вырвало или несколько?
– Вы имеете в виду, все вышло за раз или за несколько раз? За несколько. Я делала это, пока не почувствовала, что почти закончила. Несколько раз. Я обычно делаю перерыв на несколько минут, потому что считаю, что это дает возможность тому, что внутри, опуститься на дно, откуда я могу это потом вырвать, – она обернулась к мужу. – Отвратительно. Прости меня.
Честность женщины при описании совсем неженственного симптома перед лицом двух мужчин для терапевта и супервизора была признаком большой вероятности успеха лечения.
– Не в первый раз слышу, – отозвался муж.
– Вы видели, как ее рвет? – обратился терапевт к мужу.
– Нет. Правда, пару раз я случайно заходил и заставал ее.
– Как вы узнаете, что закончили? – задал терапевт вопрос женщине.
– Иногда просто догадываюсь, а иногда знаю, какая пища самая легкая. Например, я знаю, что мушмулла всплывает. Поэтому, когда выходит мушмулла, я знаю, что близка к концу. Или если перед ужином я ела салат, то когда листья выходят, я понимаю, что скоро закончу.
– Рвота доставляет вам удовольствие? – спросил терапевт. – Она приятна?
–Нет.
– Какая-то часть приятна?
– Еда.
– Какая-то часть рвоты приятна?
– Нет, когда она заканчивается, чувствуешь лишь облегчение. Вся серьезность проблемы обнаружилась на следующем интервью, когда муж рассказал о своих скрытых угрозах оставить жену:
– Я сказал, что когда-нибудь я уйду, если она это не прекратит, – он пояснил, что выразил угрозу более определенно в тот раз, когда их подвал затопило из канализации: – Наш подвал был буквально полон рвотой. Без преувеличений. Рвота стояла не меньше десяти сантиметров глубиной. Это был просто отвратительно.
– Кто убрал подвал? – спросил терапевт.
– Я, – ответил муж, а жена возразила, что однажды она тоже убирала.
– Сначала я думал, что это из-за мусора или строительных отходов, – сказал муж. – Я не понимал в чем дело, пока она мне через неделю не призналась.
Сложность лечения этой женщины заключалась в том, что ее дважды помещали в больницу, так как возникала угроза потери веса до отметки, опасной для жизни. Таким образом, терапевт был озабочен тем, что в ответ на отказ от рвоты пациентка могла отказаться от еды. Решение одной проблемы могло спровоцировать возникновение другой. Дополнительным обстоятельством было то, что, даже излечившись от навязчивой рвоты, пациентка, начав набирать вес, могла снова вернуться к испытанному средству – рвоте. Соответственно, терапевт сконцентрировался как на проблеме рвоты, так и на проблеме веса. Он спросил, сколько она весит, она ответила:
– Сорок четыре килограмма.
– Ваш наибольший вес? – спросил терапевт.
– Шестьдесят восемь, – ответила женщина с отвращением, добавив, что это было в юности.
– Скажите, при каком весе вам не требуется пользоваться рвотой, чтобы похудеть? Думаю, девяносто килограммов можно не обсуждать.
– Если честно? – задумалась женщина: – Я бы сказала, сорок пять. С сорока пяти я бы начала нервничать.
– А какой вес вы считаете нормальным для женщины вашего роста?
– У другой женщины? Сорок пять.
– Сорок пять – это вес, при котором вы считаете, что выглядите лучше всего?
– Конечно, потому что я не вешу сорок пять. Если бы весила, то, вероятно, сказала бы сорок три.
На тот же вопрос муж ответил, что при весе пятьдесят или даже пятьдесят два «она выглядит наилучшим образом и физически лучше контролирует себя».
– С тех пор, как ты меня знаешь, я никогда не весила пятьдесят, – возразила жена.
– Ну, сорок семь как цель мы устанавливали, – сказал он, и она согласилась, объяснив, что это был ее вес до свадьбы.
Жена, подобно большинству женщин с пищевыми расстройствами, была постоянно озабочена своим весом и, как правило, несколько раз в день становилась на весы. Во время третьего интервью терапевт попросил мужа в течение недели взять на себя взвешивание жены, причем делать это следующим образом: «Взвешивайте ее раз в день и отмечайте показания весов на графике, но при этом не позволяйте ей знать свой вес. Закрывайте ладонью шкалу, так чтобы она не могла подглядеть». Жене же терапевт сказал, что хочет, чтобы в течение недели она сама к весам не подходила.
Целью данного задания было заставить жену отвлечься на неделю от своего веса, чтобы посмотреть, сможет ли она вытерпеть столь длительное время без замеров. Ей не только удалось не взвешиваться самой в течение недели, но впоследствии она пользовалась весами не чаще одного раза в неделю. Постоянная поглощенность своим весом исчезла.
Терапевт попросил мужа отмечать в записной книжке, сколько раз в день рвало его жену.
– Вы думаете, что она будет мне сообщать? – рассмеялся муж.
– Я предполагаю, что вы получите эту информацию, – спокойно ответил терапевт.
– Вы ожидаете, что я буду рассказывать ему, – также смеясь, спросила жена.
Так вот, она рассказывала ему. Муж завел дневник и принес его на следующую встречу. Честность его жены сделала излечение возможным.
Беседы с супругами не вскрыли проблем между ними или родственниками (кстати, живущими довольно далеко), которые были бы достаточно серьезны, чтобы служить причиной столь частой рвоты. Никакой разумной гипотезы не выстраивалось. В подобных ситуациях терапевт часто не уверен, стоит ли предпринимать какие-то действия и вмешиваться в чью-то жизнь, не зная, какую функцию в ней выполняет столь суровый симптом. Чтобы справиться с этой проблемой, терапевт попросил составить список всех возможных последствий прекращения рвотного симптома. Причем супругам было предложено посвящать этому определенное время каждый вечер. При этом следовало избегать обсуждения негативных последствий рвоты, таких, например, как риск потерять зубы из-за желудочной кислоты, постоянно попадающей в рот с рвотой, или вред, наносимый пищеводу. Муж с женой должны были обсуждать приятные перспективы, например, что жена будет делать с освободившимся временем, ранее занятым рвотой, или как повлияет на их отношения то, что она больше не будет «проблемным человеком», а наоборот станет личностью, справившейся с десятилетним симптомом, и тому подобное.
На следующей неделе супруги появились с тщательно отпечатанным списком – две страницы, один интервал между строками – всех последствий, которые они смогли представить. Следующие две встречи были посвящены обсуждению этого списка. Поведение терапевта ясно показывало, что он может решить проблему, но не уверен должен ли это делать, пока не узнает всех возможных последствий. Муж с женой особо подчеркивали, что ей не потребуется врать, а он сможет, наконец, доверять ей. Они должны будут приспособиться к более доверительным, близким отношениям. Если жена победит свой недуг, им придется также заключить новый брачный контракт, ибо муж женился на женщине, которая была не в состоянии справиться со своей проблемой. Поборов свой симптом, жена переставала быть проблемой в их отношениях.
