4.1. Как мы это делаем
Обследованные нами дети с последствиями перинатального поражения нервной системы после лечения, активно проводимого в течение первого года жизни (традиционной фармакотерапии, физиотерапии, лечебного массажа и др.), в связи с нормализацией неврологического статуса обычно снимаются с учета в поликлинической сети. Но многие проблемы в развитии могут проявиться у таких детей в более поздний период времени. Они рассматриваются в существующей практике детской неврологии как отдаленные последствия перинатального поражения нервной системы (Ратнер, 1985, 1990; Пальчик, Шабалов, 2000; Барашнев, 2001).
В следующих таблицах указано количество проведенных нами исследований у данного контингента детей. Тестирование уровня развития высших психических функций (ВПФ – памяти, внимания, мышления и др.) выполнено специалистами Н. Ф. Бережной, Е. А. Пономаревой, А. Н. Соколовым, Л. А. Захириной, В. И. Семиволос, И. Н. Щетининой с применением стандартизированных методик, описанных в ряде монографий, руководств и методических пособий (Лурия, 1959–1978; Анастази, 1982; Мамайчук и др., 2002; Мамайчук, Ильина, 2004; Соколов и др., 2005). При логопедическом тестировании была использована речевая карта Г. А. Волковой (1993), для оценки умственного развития детей – стандартизированная карта С. Д. Забрамной (1995). Определение дизграфии и дислексии осуществлялось по методике А. Н. Корнева (1997) и дидактическому материалу Л. Г. Кобзаревой и Т. И. Кузьминой (2000).
ТКМП («центральная анодизация» – Пономаренко, 1999) у детей с на рушениями развития проводились с помощью серийного медицинского аппарата гальванизатора ПОТОК-1, включенного в Государственный реестр медицинской техники (сертификат соответствия № РОСС RU. МЕ27.В03541), а также «ЭЛФОР-проф» (регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 29/06060701/2742-01). Использовались соответственно либо два стандартных свинцовых дисковых электрода диаметром 27 мм, либо электроды из токопроводной резины площадью около 3 см2. Они устанавливались на кожные покровы головы ребенка через 6–8 слоев фланелевой прокладки, увлажненной водопроводной водой. Электроды фиксировались на голове с помощью ЭЭГ-шлема (сетки из тонкой силиконовой трубки). Длительность одного сеанса ТКМП была постоянной – 20 мин, интервал между сеансами, как правило, 1 неделя (для иногородних пациентов в связи с временными ограничениями пребывания он мог быть сокращен по самочувствию до 2–5 дней). Продолжительность одного курса ТКМП в дошкольном возрасте варьировала от 3 до 6 сеансов при величине применяемого тока 60 – 130 мкА, в школьном возрасте – от 5 до 8 сеансов при значениях тока 100–200 мкА (плотность тока составляла соответственно 20–75 мкА/см2, что сопоставимо с поликлиническими параметрами физиотерапии). В отличие от известных схем ТКМП (Чутко, 2004; Чутко и др., 2004; Шелякин, Пономаренко, 2006; Пинчук, 2007; Шелякин и др., 2008) мы не удлиняем время воздействия до 30–60 мин, не проводим сеансы ежедневно и в дошкольном возрасте не планируем 10–15 сеансов на курс. Количество сеансов для дошкольников эмпирически установлено нами, исходя из принципа «возраст ребенка ±1». Для школьников средних и старших классов максимальное количество сеансов на курс 10–12. Таким образом, суммарная продолжительность воздействия на мозг ребенка при использовании наших схем сокращается в несколько раз.
Сдвиг в сторону нарастания или уменьшения числа сеансов зависел от того, какова степень нарушения развития, а также от того, насколько выражена склонность нервной системы к истощению вследствие стимуляции нарушенных функций и каковы компенсаторные возможности ребенка для уменьшения проявлений этого истощения. Учет совокупности описанных обстоятельств позволял максимально учесть индивидуальные особенности нарушения развития у ребенка и особенности динамики перестроек психических функций в ходе курса ТКМП.
Сокращение продолжительности воздействия при удлинении перерывов между сеансами привело к минимизации побочных эффектов. Они отмечены не более чем у 10 % детей и наблюдались в течение суток после первого сеанса.
Таблица 4.1
Группы обследованных детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи
Таблица 4.2
Распределение детей по половому признаку (в %)
Таблица 4.3
Количество проведенных ТКМП у детей дошкольного и младшего школьного возраста
Это могли быть жалобы на капризность, плаксивость, нарушения сна. Значительно реже присутствовали жалобы на головные боли: как и в работах упомянутых выше авторов, это случалось у некоторых детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Если они повторялись и после 2-го сеанса на более низких параметрах тока, тогда интервал между сеансами удлинялся до 2 недель. Если же пациенты были иногородними и их пребывание ограничено временем, в схему лечения включалась дегидратационная терапия (диакарб). Редкими были и жалобы на появление (возобновление) ночного энуреза. Как правило, они были однократными, а если энурез у ребенка до курса ТКМП был постоянным, по ходу лечебного процесса количество «сухих» ночей постепенно нарастало, и, по данным катамнеза, эта тенденция сохранялась и в отсроченный период времени.
В любом случае последующие ТКМП у таких детей проводились на более низких параметрах тока или менялась область воздействия. Удлинение перерыва между сеансами ТКМП не только уменьшало вероятность побочных эффектов, но позволяло также определить направление, в котором развивались перемены в отношении ВПФ, речи, коммуникативных функций – по скорости, объему и качеству изменений. Это, в свою очередь, позволяло планировать последующую программу воздействий: повторение ТКМП на ту же область в случае получения развернутого системного эффекта либо смену «мишени» воздействия, если эффект не достигался.
Положение первого электрода (анода) выбиралось нами на основе нейропсихологических данных (Цветкова, 2000) с учетом результатов психологологопедического тестирования, а также известного опыта применения ТКМП у детей с нарушениями развития (Богданов, 2001; Пинчук, 2007; Шелякин и др., 2001–2008; с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (Кропотов и др., 2002б; Чутко, 2004; Чутко и др., 2004; Кропотов, 2005). Выбор места наложения анода авторами чаще всего производился либо по целым областям («затылочная проекция», «переднелобная проекция» и т. п.), либо более локально с ориентирами по ЭЭГ – схеме 10–20.
Наш подход имеет ряд отличий, что позволило его запатентовать (патенты РФ № 224822721802452402973). Это дает нам возможность получать положительные психологические эффекты в развитии ребенка уже по ходу курса воздействия, в младшем возрасте – после 1–2 сеансов, что можно будет проследить по отдельным историям болезней.
В то же время местоположение 2-го электрода мы использовали такое же, как в цитированных работах: катод располагался либо на сосцевидном отростке, либо на затылочной кости рядом с затылочным отверстием одноименного (с положением анода) полушария на возможно более удаленном от анода расстоянии. Расположение электродов продольное.
Поскольку электроды при ТКМП накладываются на поверхность кожи головы, большое значение имеет точность их расположения. Это позволяет при необходимости воспроизводить повторные ТКМП на то же место или сравнивать эффекты одной и той же ТКМП у разных пациентов. Для уточнения проекций внутримозговых ориентиров (борозд и извилин коры больших полушарий) на поверхность головы использовались координаты схемы черепно-мозговой топографии Кренлейна, применяемой в оперативной хирургии (цит. по: Кованов и др., 2001).
Идеально, конечно, проведение МРТ перед курсом ТКМП, чтобы знать, насколько точно мы выбрали мишень для воздействия. Однако особенность пациентов детского возраста, особенно с нарушениями развития, такова, что лежать неподвижно на МРТ в течение необходимого времени они не могут (и многие из них «бьются» с медперсоналом за свободу передвижения весьма энергично). В таких случаях речь идет о проведении процедуры под общим наркозом. Для ребенка, отстающего в развитии, это не самое лучшее лекарство. Поэтому в ежедневной практике при наложении электродов мы все же используем упомянутую выше схему. Но при этом копим архивные данные, когда нашим детям МРТ под общим наркозом проводится по медицинским показаниям (врожденная гидроцефалия, подозрения на наличие кисты и т. п.).
Итак, воздействие проведено. Что дальше? Что считать положительным эффектом? Как он должен выглядеть? Кто будет его оценивать?
Оценка результатов проведения ТКМП складывается нами из нескольких компонентов. Во-первых, ребенка обязательно тестирует в ходе курса ТКМП психолог и логопед по отдельным психическим процессам (что ребенок умеет делать сейчас и потом, как много успевает, как долго выполняет задания и др.). Мы основываемся на принципе, используемом в психологии при определении дифференциальных порогов восприятия: постепенно понемногу меняется величина исходного света или звука – до тех пор, пока не видна отчетливая разница между исходным параметром и новым. Так и в отношении той или иной психической функции, речи, поведения: она изменилась настолько, что это заметно специалисту. Так, сегодня ребенок изо всех сил пытается втиснуть деревянный круг-вкладыш в форму-звездочку и не обращает никакого внимания на попытки психолога исправить безнадежную ситуацию, а через 2–3 дня начинает внимательно следить за действием-подсказкой и вскоре сам пробует подобрать соответствующее пособие.
