Медицинская помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой должна осуществляться в тех лечебных учреждениях, где имеется возможность ее полноценного и адекватного проведения. Ориентация подразделений «Скорой помощи» на стационары, где имеется подготовленный персонал, достаточное оборудование и обеспечение, продиктована реальными потребностями жизни. Проведенный анализ [Б. Д. Комаров, Т. Н. Богницкая, А. И. Арбаков и др., 1986] показал, что значительное число пострадавших из общего числа умерших от тяжелых травм были доставлены в небольшие узкопрофильные стационары, не имеющие службы реанимации и травматологических отделений.
В. В. Лебедев (1986), анализируя данные по Москве, сообщает, что в нейрохирургических отделениях частота расхождения между клиническим и анатомическим диагнозом при ЧМТ не превышает 3 %. В то же время в травматологических отделениях она более 30 %. Однако не всегда имеется возможность доставить пострадавшего в специализированное учреждение. Практика показывает, что большинство пациентов с ЧМТ доставляются в ближайшее медицинское учреждение. Как правило, это центральные районные больницы либо «дежурные» городские стационары.
М. С. Гельфенбейн и соавт. (1998), проанализировав результаты оказания экстренной нейрохирургической помощи в Москве за 1994 – 1996 гг., установили, что большое число пострадавших с ЧМТ в силу различных причин первично доставляются в непрофильные стационары. При этом ошибки диагностики внутричерепных гематом достигают 24,0 %, а оперативные вмешательства в 21,5 – 24,6 % случаев производятся недостаточно радикально.
Н. А. Гридасова, Э. Д. Лебедев (1998), проводя анализ организации помощи пострадавшим с ЧМТ в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1987 – 1994 гг., выявили существенные недостатки. Среди прочих акцентируется внимание:
– на некачественном обследовании пострадавших в травмпунктах и приемных отделениях больниц;
– на недостаточной подготовке врачей по нейротравматологии;
– на случаях необоснованных отказов в госпитализации, особенно при легкой ЧМТ;
– на плохом оснащении современной диагностической аппаратурой.
Анализ деятельности региональной нейротравматологической службы Московской области с изучением работы всех 6 нейрохирургических и 18 травматологических отделений больниц типа ЦРБ, проведенный Б. А. Филимоновым, И. А. Качковым и В. Г. Амчеславским (1998), показал, что на уровне ЦРБ нет условий для оказания должной помощи при тяжелой ЧМТ. В основе этого лежат как низкий уровень материально-технического обеспечения, так и низкая квалификация врачебного персонала (игнорирование современной классификации ЧМТ, различия в методиках ведения больных и т. д.). Авторами предлагается как вариант решения проблемы внедрение унифицированного протокола ведения больных с тяжелой ЧМТ для региональных лечебных учреждений, основанного на опыте развитых стран по созданию единой программы организации помощи при тяжелой ЧМТ. Изучение потребности в консультативной помощи при ЧМТ в г. Ташкенте, проведенное М. М. Ахмедиевым и соавт. (1998), показало, что только 5,2 % пострадавших с ЧМТ получают лечение в нейрохирургическом отделении. Абсолютное большинство пациентов с ЧМТ получают помощь в условиях непрофильных стационаров. Констатируя факты непоказанной госпитализации, авторы не анализируют ее негативных последствий.
М. X. Кариев (1998), изучая вопросы транспортировки больных с тяжелыми формами ЧМТ в г. Ташкенте, также обращает внимание на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в остром периоде в условиях неспециализированных стационаров города и значительный процент непрофильной госпитализации. Дефекты оказания медицинской помощи проявляют себя прежде всего в неполноценном обследовании пострадавших.
Изучению ошибок в диагностике тяжелой ЧМТ посвящено исследование Р. Д. Каусарова и Р. И. Давлетишина (1998). Проанализировав 196 историй болезни с тяжелой ЧМТ по материалам ЦРБ и детского нейрохирургического центра Республики Башкортостан за 1992 – 1996 гг., авторы констатируют наличие ошибок диагностики в 47 % случаев. Из них в 60 % случаев не распознавались внутричерепные травматические кровоизлияния. Наиболее частой причиной ошибок в неспециализированных стационарах является «диагностическая пассивность хирурга», когда при коматозном состоянии больного не выполняется рентгенография черепа и эхоэнцефалоскопия. Отмечено, что при отсутствии «гематомной» настороженности без проведения рентгенографии черепа и эхоэнцефалоскопии летальность достигает 60 %. Разночтения в трактовке краниограмм достигают 10 %. Типичной ошибкой авторы считают однократное эхоэнцефалоскопическое исследование. Известно, что в 5 % случаев гематома сформировалась уже после обследования. Нередко (также в 5 % наблюдений) эхоэнцефалоскопия выполнялась только через 3 – 6 ч после поступления, когда признаки дислокации становились уже явными клинически. В работе акцентируется внимание на то, что освоение современных методов исследования способствовало повышению качества диагностики, лечения и снижению летальности до 10 % при осложненной тяжелой ЧМТ. Главенствующая роль в улучшении качества медицинской помощи при ЧМТ принадлежит повышению уровня квалификации персонала.
Большой удельный вес черепно-мозгового травматизма, высокая летальность и инвалидизация пострадавших, фактический рост числа нейротравмы, изменение социального состава пострадавших и неутешительные данные долгосрочных прогнозов, безусловно, выводят данную проблему в разряд приоритетных. В Российской Федерации подавляющее большинство пострадавших с ЧМТ получают помощь в неспециализированных стационарах. Многие авторы указывают на недостаточную квалификацию врачей, оказывающих помощь пострадавшим данной категории. Доказательством этого является большой процент непрофильной и несвоевременной госпитализации, низкое качество диагностики и лечения, высокая летальность, большой социально-экономический ущерб. Все это создает предпосылки к необходимости углубленного изучения причин возникновения врачебных ошибок при ЧМТ, обоснованию их негативных последствий и на этой основе разработки комплекса мер по их предотвращению.
Современные представления о качестве медицинской помощи и врачебной ошибке
Нельзя не признать, что одной из приоритетных целей современной реформы здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи (КМП), оказываемой населению.
Следует отметить, что единого определения КМП, как объекта оценки, так и не создано. Это влечет за собой отсутствие согласованных критериев КМП, а использование различных методов его оценки оказывает негативное влияние на взаимоотношения медицинских учреждений со страховыми организациями, когда последние по своему усмотрению проводят грань между надлежащим и ненадлежащим КМП. Понятно, что без определения понятия КМП нельзя претендовать на правильность его характеристик.
Ряд авторов ориентируется на рекомендации экспертов ВОЗ (1983), согласно которым при определении задач и содержания деятельности по обеспечению качества необходимо учитывать следующие четыре его компонента:
– выполнение профессиональных функций (технологию лечебно-диагностического процесса);
– использование ресурсов;
– риск для пациента в результате медицинского вмешательства;
– удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. Обобщение мирового опыта показало, что в программах по обеспечению КМП значение каждого из указанных компонентов должно быть равным среди остальных. Предпочтение одного из них может привести к неверным выводам о КМП и ошибочным программам по его управлению. Четкие суждения о том, насколько успешно решаются задачи по обеспечению КМП, предусматривают необходимость оценки состояния всех четырех компонентов по отношению к каждому конкретному пациенту. Такой подход дает возможность четкого определения критериев надлежащего качества. По мнению В. Ф. Чавпецова, Н. Б. Перепеча (1997), к числу последних следует относить:
– соответствие технологии лечебно-диагностического процесса современному уровню развития медицины с учетом индивидуальных особенностей пациента;
– оптимальность использования ресурсов медицины для достижения наилучшего результата лечения;
– отсутствие дополнительного риска ухудшения или отсутствия улучшения состояния пациента и его трудоспособности в результате оказанной медицинской помощи;
– обеспечение удовлетворенности пациента медицинской помощью.
По нашему мнению, следует акцентировать внимание на соответствии технологии врачебного процесса современному уровню и риску неблагоприятного воздействия на состояние пациента, при этом не умаляя значения оптимального использования ресурсов медицины и достижения удовлетворенности пациента от контакта с медицинской системой.
