Сухой (фибринозный) плеврит. Фибринозный плеврит может развиваться постепенно или остро. Больные жалуются на повышение температуры, боль при дыхании, сухой кашель, небольшую одышку.
Объективное исследование. Пораженная сторона отстает при дыхании. При пальпации определяется напряжение и болезненность мышц надплечья, большой грудной мышцы и других мышц плечевого пояса. Перкуторный звук над областью плеврита слегка укорочен. На фоне ослабленного дыхания выслушивается шум трения плевры.
Рентгенологически ограниченный фибринозный плеврит проявляется нежным затемнением соответствующего участка легочного поля. При массивных плевральных сращениях выявляются апикальные, костальные, косто-диафрагмальные, медиастинальные наслоения, которые деформируют контуры диафрагмы и дают неравномерное затемнение легочных полей.
Диагностика туберкулезных плевритов
Подтверждение туберкулезной этиологии плевритов в ряде случаев представляет значительные трудности. Диагноз туберкулезного плеврита основывается на следующих данных:
1. Анамнез – установление туберкулезного контакта.
2. Туберкулиновые пробы – обычно высокие, за исключением эмпиемы, при которой характерны низкие и отрицательные пробы.
3. Особенности клиники – наряду с острым течением встречается подострое и малосимптомное, возможно наличие длительного продромального периода. Характерны медленное рассасывание, наклонность к торпидному, рецидивирующему течению, осумкованию экссудата, развитию больших остаточных изменений. Неспецифическая терапия малоэффективна.
4. Рентгенотомографическое исследование – позволяет в ряде случаев выявить характерные для туберкулеза изменения в легких и внутригрудных лимфатических узлах, исключить неспецифическую пневмонию.
5. Клинический анализ крови – выявляет относительно невысокое или нормальное количество лейкоцитов, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево или его отсутствие при значительном увеличении СОЭ до 50 мм/ч. Нередко имеется лимфопения, в дальнейшем переходящая в лимфоцитоз, и моноцитоз. При туберкулезном гнойном плеврите (эмпиеме) воспалительные изменения в крови резко выражены.
6. В анализе мочи при гнойном плеврите могут появиться белок и цилиндры.
7. Бронхоскопическое исследование – позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки туберкулезного поражения: туберкулез бронха, рубцы, признаки гиперплазии ВГЛУ.
8. Исследование плеврального экссудата. Экссудат при туберкулезном плеврите богат белком – 30–40 г/л, проба Ривальта положительна. Типичен серозный экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов. Необходимо исследовать экссудат на МБТ методом флотации и посева, однако положительный результат встречается не часто (около 10% случаев). Исключение составляет туберкулезная эмпиема, при которой экссудат нейтрофильный (гной) и МБТ определялись в 60–90%. Характерно низкое содержание глюкозы (ниже 3,33 ммоль/л).
9. Поиск МБТ надо проводить не только в экссудате, но и в промывных водах бронхов, мокроте, моче всеми методами.
10. Серологическая диагностика . Наличие высоких титров антител в реакциях РНГА (1/16 и выше), ИФА и других свидетельствуют в пользу туберкулезной этиологии плеврита, но и низкие титры ее не отрицают. Антитела можно определять как в сыворотке крови, так и в плевральном экссудате.
11. Внелегочные локализации туберкулеза в глазах, почках, костях и других органах подтверждают туберкулезную природу плеврита.
12. Аденазиндезаминазы ( АДА ). Туберкулезному плевриту свойственна активность АДА в экссудате выше 35 ед./л.
13. УЗИ позволяет определить незначительное количество жидкости, которое не видно при рентгенографии (400,0–20,0 мл), уточнить наличие и расположение осумкований, при сухом плеврите – диагностировать незначительные утолщения плевры.
14. Компьютерная томография органов грудной полости (плевры, легких и средостения) в сложных случаях помогает верифицировать этиологию плеврита.
15. Инвазивные методы : видеоторакоскопическая биопсия плевры применяется для верификации диагноза при недостаточной информативности других методов, особенно при подозрении на онкологический процесс.
Дифференциальная диагностика
Наиболее часто туберкулезный плеврит приходится дифференцировать с плевритом при бактериальных пневмониях, реже – с плевритами при коллагенозах и ревматизме, микозах, онкологических заболеваниях, травмах.
Плеврит при бактериальной пневмонии характеризуется наличием инфильтрации в легочной ткани и жидкости в плевральной полости с той же стороны. Обычно объем экссудата незначительный, при посеве экссудата обнаруживается неспецифическая микрофлора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, реже – Streptococcus pneumoniae). Небольшие плевральные выпоты встречаются также при вирусных и микоплазменных пневмониях. Пневмонии, осложненные экссудативным плевритом, начинаются остро, с подъемом температуры порой выше 39 оС. Чаще, чем при плевритах другой этиологии, отмечается высокий лейкоцитоз и СОЭ более 50 мм / ч. Для парапневмонических плевритов характерна высокая частота гнойных экссудатов, на фоне ранней антибактериальной терапии встречаются лимфоцитарные экссудаты. Подтверждением неспецифической этиологии плеврита является быстрая положительная динамика процесса под влиянием неспецифической терапии.
Плеврит при грибковой инфекции (аспергиллез, актиномикоз и др.) в большинстве случаев сочетается с поражением легочной паренхимы очагового, инфильтративного, кавернозного характера. Диагноз грибковой инфекции подтверждает обнаружение возбудителя и выделение его культуры при посеве экссудата, биоптата плевры, мокроты. Эффективны серологические методы исследования.
Плевриты при онкологических заболеваниях характеризуются одышкой, болями в грудной клетке, сухим мучительным кашлем, возможно кровохарканье. Позднее присоединяются признаки интоксикации. Характер экссудата геморрагический, серозно-геморрагический. Наиболее часто метастазируют в плевру рак молочной железы, яичников, матки, желудка, прямой кишки, поджелудочной железы, мочевого пузыря, печени. Основой диагностики являются определение первичной локализации процесса, плевроскопия, биопсия плевры.
Мезотелиома плевры – злокачественное заболевание, для которого характерно быстрое прогрессирование, боли в грудной клетке, симптомы поражения средостения, утолщение плевры. Рентгенологически определяется интенсивная округлая или полициклическая тень, примыкающая к внутренней поверхности грудной клетки. Ранний признак мезотелиомы – плевральный выпот. При цитологическом исследовании в экссудате обнаруживаются опухолевые клетки в 20–30% случаях. В диагностике помогают компьютерная томография, торакоскопия и биопсия.
Плевриты при коллагенозах чаще всего встречаются при системной красной волчанке (СКВ). Выпот обычно небольшой, чаще двусторонний. Болеют чаще женщины 20–30 лет. Характерны суставной синдром, нефрит, поражение печени, нервной системы, кожи, увеличение всех групп лимфатических узлов. Экссудат серозный с преобладанием лимфоцитов. Обнаруживаются волчаночные LE-клетки и антинуклеарный фактор. Биопсия париетальной плевры выявляет хроническое воспаление и позволяет исключить другую этиологию плеврита (туберкулез, опухоль).
Особенности туберкулезного плеврита у детей и подростков
В этих возрастных группах на долю туберкулезной этиологии приходится от 50 до 90% всех плевральных экссудаций. Туберкулезные поражения плевры у детей и подростков чаще возникают как осложнение первичного туберкулезного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. Плеврит нередко развивается через 6–12 мес после инфицирования и может быть первым клиническим проявлением туберкулеза. Встречаются случаи туберкулезного плеврита у детей и подростков как проявление вспышек хронически текущего первичного туберкулеза. У подростков плевриты могут осложнять и течение вторичного туберкулеза легких: очагового, инфильтративного, диссеминированного.
Диагностика туберкулезных плевритов в детском и подростковом возрасте имеет некоторые дополнительные особенности.
1. Решающее значение для диагностики туберкулезного плеврита в детском и подростковом возрасте имеет наличие туберкулезного контакта (особенно семейного). Поэтому все взрослые члены семьи должны быть обследованы флюорографически.
2. Важно установление факта инфицирования. Часто туберкулезный плеврит возникает в период «виража», нарастания туберкулиновых проб.
