• всестороннее развитие коммуникативной сферы, стимуляция формирования межличностного общения;
• обеспечение условий для всестороннего развития ребенка (достаточное количество игрового материала, наличие необходимых пособий, создание обучающей среды и т. п.);
• постоянное наблюдение психиатра, дефектолога и психолога;
• проведение игровых занятий, позволяющих моделировать определенные жизненные ситуации.
Основные направления в лечении детей раннего возраста с психическими расстройствами в условиях домов ребенка:
1) медикаментозная терапия; в зависимости от нозологической принадлежности расстройства это могут быть:
• седативные препараты, в том числе из группы антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов и гипнотиков;
• ноотропные препараты;
• препараты, улучшающие мозговое кровообращение;
• нормотимики (препараты, «выравнивающие» настроение);
• вегетотропные средства;
• антиэпилептические средства;
2) психотерапия, в том числе игровая, поведенческая, когнитивная;
3) психолого-педагогическая коррекция имеющихся отклонений в развитии ребенка и личностных изменений;
4) профилактика рецидивов психических расстройств.
ГЛАВА 7. Первая помощь при угрожающих состояних у детей на догоспитальном уровне
Угрожающее неотложное состояние у детей – это состояние, при котором происходит декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или имеется непосредственная опасность ее возникновения. В зависимости от времени возникновения летального исхода Э.К. Цибулькин выделяет следующие группы угрожающих состояний:
летальный исход возможен в течение 10 мин;
летальный исход вероятен в течение нескольких часов или суток;
возможен неблагоприятный исход или инвалидизация.
Классификация угрожающих состояний в соответствии с экстренностью диагностики и начала лечебных мероприятий представлена в табл. 22.
Таблица 22
Классификация угрожающих состояний
Различают следующие уровни оказания неотложной медицинской помощи:
• доврачебный (оказывается средним медицинским персоналом);
• общеврачебный (оказывается педиатрами, врачами общей практики);
• квалифицированный (оказывается врачами-реаниматологами, имеющими рабочее место реаниматолога);
• специализированный (оказывается врачами анестезиологами-реаниматологами в специализированных отделениях);
• высококвалифицированный (оказывается в специализированных региональных центрах).
В данном руководстве приводится краткое описание, даются схемы и алгоритмы оказания неотложной помощи на общеврачебном уровне при ряде угрожающих состояний, возникновение которых наиболее вероятно у воспитанников домов ребенка, а также основные мероприятия по оказанию догоспитальной помощи на доврачебном уровне.
1. Общеврачебный уровень оказания помощи при угрожающих состояниях[3]
Общие принципы сердечно-легочной реанимации
Фазы терминального состояния: предагония, агональное состояние, клиническая смерть. Основные признаки клинической смерти: потеря сознания, апноэ, отсутствие пульса на крупных артериях (сонной), цианоз или бледность кожных покровов, широкие зрачки, отсутствие реакции зрачков на свет.
П. Сафар выделяет три фазы (ступени) сердечно-легочной реанимации:
I. Основные мероприятия по поддержанию жизни.
II. Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни. III.Мероприятия по длительному поддержанию жизни.
На общеврачебном уровне проводятся мероприятия I фазы по поддержанию жизни. Последовательность трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации сформулированы в виде «правил АВС».
Ступень A (Airways) – восстановление проходимости дыхательных путей, так как ребенок может погибнуть от аспирации содержимого желудка, попадающего в результате регургитации в дыхательные пути.
Ступень В (Breathing) – обеспечение дыхания и оксигенации. При невозможности проводить оксигенацию осуществляют ИВЛ экспираторными методами («изо рта в рот» и «изо рта в нос»). Контроль-экскурсия грудной клетки, уменьшение степени цианоза.
Ступень С (Circulation) – восстановление кровообращения. Закрытый массаж сердца проводится с частотой не менее 80-100 в минуту (в соответствии с возрастом ребенка). Компрессия осуществляется на у диаметра грудной клетки ребенка в покое. После смещения грудины вниз с целью увеличения сердечного выброса ее фиксируют в этом положении в течение 50 % времени цикла. У детей первого года жизни закрытый массаж сердца проводится одним пальцем, у детей до 8 лет – одной рукой. У детей до 8 лет соотношение вентиляции и компрессии 1:5; если помощь оказывают два человека, и 2:15, если один.
Схема проведения сердечно-легочной реанимации представлена на схеме 1.
Схема 1
Первичная сердечно-легочная реанимация
2. Острая дыхательная недостаточность
Инородное тело верхних дыхательных путейОсновные клинические проявления: клиническая картина зависит от уровня обструкции. Чем ближе к гортани, тем вероятнее развитие асфиксии и терминального состояния. Общее беспокойство, кашель, приступ удушья, афония, резкий цианоз, инспираторная одышка. При неоказании своевременной помощи – отек легких.
Если ребенок в сознании – необходимо не сдерживать кашель. Активное вмешательство предпринимают при ослаблении кашля, усилении стридора, при потере сознания:
• осмотр ротовой полости и входа в гортань (лучше с помощью прямой ларингоскопии);
• попытки удалить инородное тело:
– ребенок в возрасте до 1 года – укладывают животом вниз, лицом на предплечье врача. Указательным и средним пальцем фиксируют голову и шею. Предплечье опускают вниз на 60°. Ребром ладони другой руки наносят 4 коротких удара между лопатками ребенка;
– ребенок старше 1 года (первых лет жизни) – выполнить прием Геймлиха 5 раз (ребенка сажают на колени спиной к врачу, кисти рук врача перекрещиваются на его животе между талией и грудной клеткой, производят резкий толчок под углом 45° в сторону диафрагмы);
• повторный осмотр полости рта и входа в гортань;
• продолжать выполнять прием Геймлиха, пока не будет устранена обструкция или пока ребенок не потеряет сознание;
• по мере углубления гипоксической комы и при терминальном состоянии ларингоспазм проходит и в большинстве случаев частично открывается просвет дыхательных путей. Это дает возможность проведения искусственного дыхания экспираторными методами (ИВЛ);
• как можно раньше вызвать реанимационную бригаду.
Стеноз гортаниСтеноз гортани I степени (компенсированный)
Основные клинические проявления: при физической нагрузке или беспокойстве инспираторная одышка с вытяжением яремной ямки, охриплость голоса, проявлений дыхательной недостаточности нет.
• Успокоить ребенка;
• паровые ингаляции;
• рефлекторно отвлекающая терапия (горячие ножные ванны);
• инстилляция нафтизина 1 % раствор 3–4 капли в носовые ходы (детям старше года);
• обильное теплое питье глюкозо-солевых растворов;
• госпитализация в инфекционное отделение в положении сидя.
Стеноз гортани II степени (субкомпенсированный)
Основные клинические проявления: дыхание шумное, инспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры в покое. Бледность, цианоз кожных покровов, тахикардия. Ребенок возбужден, беспокоен.
• Проведение паровых ингаляций, рефлекторно отвлекающая терапия – горячие ножные ванны (до приезда «скорой помощи»);
• инстилляция нафтизина 1 % раствор 3–4 капли в носовые ходы (детям старше года);
• обильное теплое питье глюкозо-солевых растворов;
• увлажнение вдыхаемого воздуха – распыление и медикаментозные ингаляции адреналина, который разводят изотоническим раствором в соотношении 1:7 и распыляют в течение 15 мин (2–4 мл) из струйного аэрозольного или в течение 3–5 мин из ультразвукового ингалятора (препарат замены – эфедрин, нафтизин);
• внутримышечно: эфедрин 5 % 0,1 мл/год, преднизолон 2 мг/кг;
• госпитализация в инфекционное отделение в положении сидя.
Стеноз гортани III степени (декомпенсированный)
Основные клинические проявления: дыхательная недостаточность III степени, редкое втяжение уступчивых мест грудной клетки, выраженная бледность кожных покровов, тахикардия, глухость сердечных тонов, парадоксальный пульс. В легких дыхание проводится плохо. Повышенная потливость, голос хриплый, грубый кашель. Беспокойство сменяется адинамией.
