В достаточной мере обоснованной является также «респираторная» гипотеза. Для детей первого года жизни в период быстрого (REM) сна характерны респираторные паузы и периодическое дыхание. Патологическим является апноэ, продолжительность которого более 20 с, а также более короткая респираторная пауза, если она сопровождается брадикардией, цианозом или бледностью, мышечной гипотонией. Периодическое дыхание не должно превышать 5 % от общей продолжительности сна. При неблагоприятных условиях оно может трансформироваться в апноэ.
Следует отметить, что респираторная пауза, сопровождающаяся нарушением состояния ребенка, является наиболее очевидным предвестником синдрома внезапной смерти (абортивной СВМС) и требует немедленного оказания помощи ребенку. В дальнейшем необходима консультация специалиста и проведение динамического наблюдения за ребенком с применением дыхательного мониторинга.
В научной литературе обсуждаются и другие гипотезы о возможной связи СВМС с различными биохимическими изменениями в организме ребенка. Так, высказывается предположение о связи данного синдрома с нарушением процесса (3-окисления жирных кислот (J.P. Награу). Наиболее явное последствие этого нарушения – приступы гипокетонемии и гипогликемии. Они могут развиваться на фоне кажущегося благополучия при воздействии таких провоцирующих факторов, как голодание ребенка, повышение температуры, инфекционные заболевания и пр. Приступ развивается быстро и может привести к гибели ребенка.
Эту гипотезу подтверждает факт частого обнаружения у детей, погибших от СВМС, признаков жировой дистрофии печени, миокарда, скелетных мышц. Кроме того, в 17 % случаев у детей, имевших эпизоды ОЖС, выявлен дефект (3-окисления жирных кислот.
Существует гипотеза о связи СВМС с нарушениями обмена липопротеидов и витамина Е. Дефицит витамина Е приводит к образованию в организме ребенка избыточного количества перекисных радикалов, нарушению функции печени. Кроме того, повышается сосудистая проницаемость, возникает дыхательная дисфункция, что проявляется обильной транссудацией, пенистыми, сукровичными выделениями из носа. Накопление перекисных радикалов может способствовать гиперплазии мышечного слоя сосудов. Подобные находки нередки при патолого-анатомическом исследовании детей, умерших от СВМС.
Имеется гипотеза о связи СВМС с дефицитом магния (J.K. Miller), нарушением синтеза нейромедиаторов и гормоноподобных пептидов. Было выявлено значительное снижение активности катехоламинсинтезирующих ферментов. Участи детей, погибших от СВМС, выявлена низкая концентрация антагониста эндогенных эндорфинов (субстанции Р). Остановка дыхания у них могла быть вызвана избытком эндогенных наркотических веществ – эндорфинов.
Интересна (с позиций общей профилактики СВМС) гипотеза, связывающая СВМС с «рефлексом паралича страха». «Паралич страха» – это атавистический рефлекс, ответ на чрезмерную внешнюю опасность. Он проявляется продолжительной иммобилизацией, снижением мышечного тонуса, остановкой дыхания на вдохе, брадикардией, периферической вазоконстрикцией.
У детей первых месяцев жизни, воспитывающихся в доме ребенка, развитие подобного рефлекса могут спровоцировать разнообразные ситуации, связанные с несоблюдением персоналом правил ухода и воспитания. Ограничение движений (при тугом пеленании); отсутствие поддержки (подбрасывание ребенка вверх при общении с ним); боль (медицинские манипуляции); резкие незнакомые звуки; внезапное наступление тишины, резкое изменение освещенности и т. п. могут выступить в качестве провоцирующих факторов развития СВМС.
Реакция усиливается, если воздействие фактора происходит во время засыпания. При этом тугое пеленание и ограничение движений ребенка во сне усиливают эффект резких звуков. Показано, что резкое звуковое раздражение во сне вызывают брадикардию, нерегулярное дыхание, трансформирующееся в апноэ.
Профилактика СВМС в доме ребенкаПрофилактика СВМС должна охватывать всех детей первого года жизни, поступивших на воспитание в дом ребенка. Профилактическая работа осуществляется в трех направлениях:
1) предупреждение нарушений в уходе за новорожденными и детьми первых месяцев жизни;
2) выявление детей группы риска развития СВМС, проведение превентивной терапии;
3) мониторинг респираторной и сердечной деятельности у детей из группы риска развития СВМС.
С целью выявления детей, относящихся к группе риска развития СВМС, всем новорожденным показано проведение оценки факторов риска (табл. 21).
Таблица 21
Факторы риска развития синдрома внезапной смерти (по М.А. Школьниковой)
Если оценка риска не была проведена на предшествующих этапах выхаживания ребенка, ее проводят при поступлении малыша в дом ребенка. При выявлении суммы баллов более 70 он относится к группе риска СВМС и требует диспансерного наблюдения[2]:
1) ежемесячные осмотры с обязательной оценкой динамики длины и массы тела;
2) коррекция отклонений в состоянии здоровья (рахит, анемия, гипотрофия и др.);
3) медицинский отвод от профилактических прививок на 6 месяцев;
4) наблюдение невропатолога не реже 1 раза в 6 месяцев;
5) консультация кардиолога и регистрация ЭКГ – 1 раз в 2 месяца, проведение ЭХО КГ в возрасте 1 месяца;
6) консультация в специализированном центре.
При сумме более 100 баллов ребенок относится к группе высокого риска по развитию СВМС. В этом случае показана постановка на учет в специализированном кардиологическом центре. Особое внимание должно уделяться воспитанникам домов ребенка, перенесшим очевидные жизнеугрожающие состояния, недоношенным и имеющим при рождении массу менее 2000 г, детям с признаками морфофункциональной незрелости при нормальных параметрах физического развития.
Эффективным способом профилактики СВМС является строгое соблюдение рекомендаций по уходу за детьми первого года жизни.
– Ребенок должен спать на спине на плотном матрасе, без подушки.
– Нельзя оставлять ребенка одного во время сна – как дневного, так и ночного.
– Необходимо избегать воздействия на ребенка во время сна (в том числе дневного) резких звуков, световых раздражителей, запахов.
– Поддерживать температурный комфорт – не перегревать и не переохлаждать ребенка.
– Избегать тугого пеленания.
– В отсутствие грудного вскармливания молочное питание осуществлять современными адаптированными молочными смесями, обогащенными таурином, карнетином, витаминами, минеральными веществами и т. д.
Учитывая известные закономерности развития СВМС, повышенного внимания требуют дети, болеющие ОРВИ и недавно перенесшие вирусную инфекцию. В течение заболевания и в период реконваленсценции целесообразно обеспечить тщательное наблюдение воспитателей и медицинского персонала за ребенком в период сна. При возникновении жизнеугрожающих состояний необходимо оказать ему неотложную помощь с последующей госпитализаей, обеспечить свободное носовое дыхание и увлажнение воздуха в помещении изолятора или группы, где он пребывает.
Серьезную проблему могут представлять рефлюкс-ассоциированные апноэ, выявляемые у некоторых детей с эпизодами ОЖС (И.М. Воронцов). В этом случае меры, направленные на лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей с исходно высоким риском СВМС, выступают в качестве профилактики развития синдрома.
В последнее время большое внимание уделяется мониторингу респираторной и сердечной деятельности (Информационное письмо МЗ РФ «О методах профилактики синдрома внезапной смерти детей первого года жизни» от 05.03.04). Это исследование позволяет выявлять развитие жизнеугрожающих тахиаритмий и респираторную дисфункцию как потенциальную угрозу СВМС и делает возможным проведение дифференцированной превентивной терапии. В условиях стационара для этих целей используются полифункциональные медицинские мониторы, позволяющие регистрировать кардиореспираторные нарушения.
В условиях дома ребенка целесообразно проведение непрерывного мониторинга дыхательного ритма у детей группы риска в период сна в течение первых 4–6 месяцев жизни.
Кроме того, следует проводить мониторинг дыхания во время сна у детей первого года жизни с признаками ОРВИ и в период реконвалесценции, поскольку этот период опасен с точки зрения развития СВМС. Для мониторинга дыхательной функции в доме ребенка могут быть использованы современные приборы, предназначенные для регистрации респираторной паузы большой продолжительности у новорожденных и детей раннего возраста. Таким образом, в случае тяжелого апноэ, при возникновении необходимости в реанимационных мероприятиях неотложная помощь может быть оказана в кратчайшие сроки.
Медикаментозная превентивная терапия является важнейшей составляющей профилактики СВМС. Она включает:
