Надо подчеркнуть, что мигренозный психоз такой интенсивности – крайняя редкость: сам Клее в своем обзоре ста пятидесяти случаев настолько тяжелой мигрени, что она требовала госпитализации, приводит лишь два случая упорно рецидивирующих мигренозных психозов. Сам я видел такой психоз лишь один раз, и у больного шизофренией; однако его острые психозы возникали всегда только в контексте приступов тяжелой классической мигрени.
Для мигренозных аур более характерны преходящие состояния деперсонализации. Фрейд напоминает нам, что «…Эго является – во-первых и в основном – телесным эго… ментальной проекцией поверхности тела». Чувство «самости» основано, по сути, на текущем синтезе стабильности образа и схемы собственного тела, стабильности восприятия внешних раздражителей и стабильности восприятия времени. Чувство разложения и распада эго возникает, если возникает серьезное расстройство или нестабильность представления о схеме тела, восприятия внешних раздражителей и восприятия времени, а все это, как мы видели, может происходить во время мигренозной ауры.
Истории болезниСледующие три истории болезни заимствованы из монографии Лайвинга. Они представлены полностью из-за их ясности и наглядности.
Насильственные воспоминания, искажение восприятия времени и раздвоение сознания
…Когда миновали зрительные феномены, у него появилось примечательное расстройство восприятия и формирования идей; обстоятельства и события, имевшие место в прошлом, внезапно вспомнились с такой отчетливостью, словно происходили в настоящий момент. Сознание больного расщепилось – прошлое и настоящее слились воедино.
Насильственное мышление, спутанность сознания и множественные дисфазические нарушения
…В течение приблизительно получаса мне в голову одна за другой непроизвольно приходили разные идеи. Я не мог освободиться от странных идей, угнездившихся в моей голове. Я старался говорить… но неизменно обнаруживал, что произношу совершенно не те слова, какие собирался произнести. Мне пришло в голову, что я должен заполнить квитанцию на получение денег. Я уселся за стол, написал первые два слова и тут же понял, что не могу продолжать дальше, ибо не мог вспомнить, какими словами можно выразить посетившую меня идею… Я попытался писать раздельно букву за буквой, но заметил, что каждый раз выписываю не ту букву, какую намеревался… В течение около получаса в моих чувствах и ощущениях царил какой-то сумбур… Я постарался, насколько это было в моих силах, разобраться и навести порядок в скопище спутанных образов, теснившихся в моем сознании, пытался вспомнить мои религиозные убеждения, взывал к своей совести, старался обдумать надежды на будущее. Благодарение Богу, это состояние длилось не слишком долго, и приблизительно через полчаса в голове начало проясняться, странные и утомительные идеи потускнели и улеглись… Наконец, я почувствовал себя таким же разумным и спокойным, каким был в начале дня. Единственное, что продолжало меня беспокоить, – это незначительная головная боль.
Когда мигренозная аура достигает пика своей интенсивности, немыслимое «скопище спутанных образов», о которых рассказывает больной в приведенной выше истории болезни, принимает форму галлюцинации, полностью скрывающей от больного окружающий мир. Джонс напомнил нам, что «приступы, никоим образом не отличимые от классических ночных кошмаров, не только происходят, но могут протекать и на фоне бодрствующего состояния», и такие «кошмары наяву» – как их называют – своим качеством (чувством страха, ужаса и параличами) и длительностью (несколько минут) сильно напоминают делириозные мигренозные ауры. Это клиническое сходство отнюдь не говорит о том, что эти состояния обусловлены одними и теми же патофизиологическими механизмами.
Делириозная мигренозная аура
Он сильно переутомился в школе, и у него, когда он однажды вернулся домой раньше обычного, возник – как он сам выразился – дневной кошмар. Он перестал осознанно воспринимать обстановку комнаты и окружавшие его предметы, ему чудилось, что он висит над пропастью, мерещились и другие ужасы, которые он не мог ни описать, ни даже припомнить. Родственники были страшно встревожены его громкими криками и, бросившись к нему, обнаружили его на ступеньках в каком-то сомнамбулическом состоянии и издававшим странные громкие звуки. Через десять минут все прошло, осталось только чувство потрясения и подавленности. Второй приступ был приблизительно таким же, но произошел ночью, вскоре после того, как больной лег спать… Вскоре после этих приступов мигрень его приняла регулярный характер.
Теперь позвольте мне перейти к наглядным историям болезни, взятым из моей практики.
История болезни № 72. Помрачение сознания Мужчина сорока четырех лет с подросткового возраста страдает редкими приступами классической мигрени. В начале приступа появляется мерцающая скотома. В одном из приступов за зрительными феноменами возникло состояние глубокого помрачения сознания. Сам больной описал его так:
«После того как ко мне вернулось зрение, со мной произошла очень странная вещь. Сначала я не мог понять, где нахожусь, но потом я вдруг понял, что я снова в Калифорнии… Стоял жаркий летний день. Я увидел жену, ходившую по веранде, и попросил принести мне кока-колу. Она обернулась, посмотрела на меня странным взглядом и спросила: „Вы больны?“ В этот миг я очнулся и понял, что на дворе зима, что я в Нью-Йорке, что передо мной не жена на веранде, а с интересом разглядывающая меня секретарша».
История болезни № 19. Скотомы, парестезии, висцеральная аура и насильственный аффект: редкие делириозные ауры и редкий случай «статуса мигренозной ауры»
Пациент – шестнадцатилетний юноша, с раннего детства подверженный приступам классической мигрени и изолированным самостоятельным аурам. Приступы отличались большим разнообразием течения.
Чаще всего приступ начинается с парестезии в левой стопе, парестезия поднимается по конечности до бедра. Когда парестезия достигает колена, второй очаг ее возникает в правой кисти. Когда парестезия проходит, начинается странное расстройство слуха – в ушах появляется рокочущий звук, словно из раковины. После этого появляются двусторонние мерцающие скотомы, ограниченные нижними половинами обоих полей зрения…
В некоторых случаях у больного развивался настоящий «статус мигренозной ауры» продолжительностью до пяти часов. Аура представляла собой устойчивые парестезии стоп, кистей и лица.
В других случаях аура начиналась с ощущения дрожи («как будто гудит провод») в эпигастрии, сочетающегося с неприятными предчувствиями.
Происходят и другие приступы – обычно ночные, – отличающиеся признаками ночного кошмара. Начальный симптом – компульсивные (насильственные) движения и беспокойство – «я едва не срываюсь – чувствую, что мне надо встать и что-то делать». После этого развивается тяжелое галлюцинаторное состояние: ощущение головокружения, галлюцинаторное ощущение пребывания в несущейся с немыслимой скоростью машине, или вид нависающих над головой тяжелых металлических предметов. Когда эти галлюцинации проходят, у больного вновь появляются парестезии и иногда скотомы. Делириозная аура обычно завершается возникновением сильной головной боли.
При тяжелых аурах у этого больного случались обмороки, при которых за положительными галлюцинациями следовало одновременное «отключение» зрения и слуха, возникало чувство надвигающегося обморока, а затем наступала и настоящая потеря сознания.
История болезни № 11. Классическая мигрень; исчезновение головной боли во время беременности; мерцающие скотомы и негативные скотомы; фотогенные приступы; приступы «angor animi»
Пациентка – сдержанная интеллигентная женщина, страдающая классической мигренью – от шести до десяти приступов в год, за исключением периодов беременности, когда головная боль не наступала и приступы ограничивались одними аурами. После беременности в течение двух лет больную беспокоили приступы абдоминальной, а не цефалгической мигрени.
Приступы почти всегда начинаются появлением мерцающих скотом в одной или обеих половинах поля зрения. Присутствие мерцающей скотомы сочеталось – если больная закрывала глаза – с яркими следовыми образами и бурными их изменениями. Мерцание света с определенной частотой неизменно вызывало появление мерцающей скотомы. За зрительной аурой следовало ощущение «трепета» в носу и в языке, а иногда и в кистях рук. В некоторых случаях больную во время ауры охватывали дурные предчувствия. Негативные скотомы возникают редко, всегда сопровождаются неприятно окрашенным аффектом, и за ними всегда следует сильная головная боль.
