С помощью таких и похожих критериев мы можем добиться диагностической определенности или по крайней мере диагностической вероятности в большинстве случаев. Трудные случаи представлены больными, одновременно страдающими мигренью и эпилепсией или мигренозными приступами, переходящими в эпилептические припадки; больными с истинно «гибридными» случаями; и наконец, больными, у которых приступы отличаются такой двусмысленностью, что перед ней пасуют наши диагностические методы. Мне приходится отослать читателя к детальным работам Говерса (1907) и Леннокса и Леннокса (1960) для полного ознакомления с этой туманной областью. В этих работах можно найти множество историй болезни, демонстрирующих полную катастрофу для нашей ригидной нозологии.
Говерс приводит несколько историй больных, у которых приступы мигрени чередуются с эпилептическими припадками. В разные периоды жизни симптомы одного заболевания вытесняются симптомами второго. Более драматичными являются случаи, когда «наблюдается истинный переход симптомов одного заболевания в симптомы другого»: так, у одной больной, девочки, страдавшей классической мигренью с пятилетнего возраста, головная боль постепенно уступила место судорогам. (Вспомним в связи с этим, что Аретей впервые описал такой гибридный приступ с мигренозным фантомом, за которым следовали судороги.) Говерс приписывает возникновение эпилепсии в таких случаях эффекту мигренозной боли и мозговым расстройствам; Лайвинг (и это представляется более правдоподобным), хотя и несколько загадочно, говорит о постоянной возможности «трансформации» одного пароксизма в другой.
Леннокс и Леннокс приводят много историй болезни такого типа, в которых эпилептический компонент – если он присутствует – подтвержден электроэнцефалографическими данными. В одном из этих случаев больной с замысловатыми зрительными расстройствами (кружащиеся желтые звезды и микропсия) переносил на их фоне либо большой судорожный припадок, либо приступ классической мигренозной головной боли. У другого больного с продолжительными зрительными расстройствами и парестезиями после них начиналась сильная головная боль, а потом генерализованные судороги, причем головная боль сохранялась и после того, как заканчивались судороги. Леннокс называет такой приступ «мигрелепсией». Ясно, что в большинстве случаев расспрос и наблюдение помогают решить вопрос, является ли данный острый приступ проявлением мигрени, эпилепсии или какого-то иного заболевания. Бывают, однако, случаи, когда даже большой клинический опыт не позволяет прояснить ситуацию: мы, например, описывали мигренозные ауры, проявлявшиеся обонятельными галлюцинациями, ощущением уже виденного (déjà vu), а иногда насильственными воспоминаниями и аффектами, неотличимыми от припадков височной эпилепсии, если отсутствуют какие-либо иные дифференциально-диагностические признаки.
История болезни № 98. Женщина 48 лет, с девятнадцатилетнего возраста страдает сложными приступами, которые с возрастом становились все более частыми, тяжелыми и причудливыми. Приступы начинаются со «смутного, но пронизывающего ощущения сдвига в чувстве времени и пространства… с какой-то странности… с ощущения накопления в организме „статической“ энергии». Затем в поле зрения появляются «полоски», иногда остро срезается верхний височный квадрант левой половины поля зрения. Это состояние повышенной сенсорной стимуляции, с возможными дефектами поля зрения, часто предшествует сложному галлюцинаторному состоянию или заторможенности: «Появляется темная муаровая пелена… содержательные галлюцинации… лицо, голос… то здесь, то там… все это очень быстро появляется и быстро исчезает». Иногда приступ на этом обрывается. В других случаях у больной «появляется металлический вкус на языке… каждый раз один и тот же вкус», а потом следует падение и потеря сознания, или возникает эпилептическое бегство, о котором у больной не сохраняется никаких воспоминаний.
С отцовской стороны в семейном анамнезе есть отчетливые указания на классическую (иногда очень сложную) мигрень. У отца случаются ауры со зрительными галлюцинациями, которые выглядят как «светящиеся точки и зигзаги, сменяющиеся временной слепотой»; у сестры отца на фоне мигрени иногда развивается афазия. У матери отца случаются тяжелые, провоцируемые светом припадки и приступы мигрени. У самой больной сильно выражена реакция на световые раздражители с развитием фотомиоклонуса, фотосудорог и световой мигрени (возникновение скотомы под влиянием мигающего источника света). При визуализации головного мозга выявлена сосудистая аномалия (венозная ангиома) в правой височной доле.
Эти сложные приступы получили название «мигрелепсии», потому что для них характерны признаки мигрени и височной эпилепсии. В таких случаях хорошо помогает эрготамин, а назначение противосудорожных препаратов лишь уменьшает частоту приступов.
Самая двусмысленная область патологии, относящаяся к мигрени, представлена пароксизмальными состояниями заторможенности или транса, сопровождаемыми интенсивным аффектом (страх, восторг и т. д.) и причудливыми нарушениями высших ментальных функций. Дифференциальный диагноз в таких случаях должен включать следующие состояния:
Мигренозная аура.
Эпилептическая аура или психомоторный припадок.
Истерические трансы и психозы.
Бредовые или истерические состояния токсической, метаболической или лихорадочной этиологии.
Нарушения сна и бодрствования: например, ночные кошмары, кошмары в состоянии бодрствования, атипичная нарколепсия или сонные параличи и т. д.
Таким образом, здесь мы можем столкнуться с тем, что уже было нами описано в связи с дифференциальным диагнозом определенных мигренозных эквивалентов: это область, где клинические синдромы могут сливаться и становиться неразличимыми с помощью имеющихся в нашем распоряжении диагностических приемов. И наконец, проблема может переместиться из поля клинического дифференциального диагноза в поле семантического выбора: мы не можем наименовать то, чего не можем вычленить.
Либо некая вещь имеет свойства, которых нет ни у одной другой вещи, и тогда эту вещь отличают от других, просто описывая и называя эти свойства; либо, с другой стороны, есть несколько вещей, все свойства которых одинаковы и тождественны друг другу, и в таком случае невозможно указать какую-то одну из них.
Ибо если вещь ничем не отличается, то я не могу ее отличить – ибо в противном случае она была бы отличима (Витгенштейн).
Классическая мигреньДолгие рассуждения о мигренозной ауре оставили нам мало места для обсуждения классической мигрени. У определенной части больных мигренозная аура может перейти в приступ длительной сосудистой головной боли с тошнотой, болью в животе, вегетативной симптоматикой и т. д., продолжительностью до многих часов. Репертуар этих симптомов классической мигрени не отличается от симптоматики простой мигрени и, следовательно, не требует отдельного описания.
Однако между классической и простой мигренью есть некоторая разница в структуре. Приступ классической мигрени протекает, если можно так выразиться, более компактно и более интенсивно, чем приступ простой мигрени, и по продолжительности редко превышает двенадцать часов; часто приступ продолжается всего два или три часа. Приступ обрывается так же внезапно и резко, и за ним следует быстрое возвращение к нормальному состоянию или к постмигренозному рикошету. Лайвинг в связи с этим пишет:
«Очень примечателен резкий переход от сильного страдания к ощущению совершенного здоровья. Человек внезапно, без видимых причин и предвестников, становится полным инвалидом, падает жертвой сильного телесного страдания, умственной прострации, галлюцинации или навязчивой идеи и остается в таком состоянии большую часть дня. Тем не менее к концу того же дня он избавляется от страдания и чувствует себя совершенно обновленным существом, он снова полностью обладает всеми своими способностями, может принять участие в развлекательном вечере, быстро собраться или участвовать в острой дискуссии».
Длительное течение, характерное для простой мигрени, когда больной день за днем страдает от невыносимого недомогания, редко встречается при приступах классической мигрени.
Подробно мы займемся частотой и провоцирующими факторами мигрени в части II, но уже сейчас можно отметить, что приступы классической мигрени следуют друг за другом с меньшей частотой, чем приступы мигрени простой, и чаще бывают наделены больше чертами неожиданного «пароксизма», нежели чертами «реакции». Это правило далеко не абсолютно, но зачастую является отличительным признаком приступов этих двух типов.
