система здравоохранения была «сметена волной децентрализации», но были инициированы и другие важные изменения [OECD 2001:102]. Общей целью реформы была замена существующей системы государственного бюджетного финансирования, выполняемого единственным плательщиком, обязательным медицинским страхованием, которое должно было финансироваться за счет налогов на заработную плату и из других источников. Новое законодательство также легализовало частных страховщиков и поставщиков медицинских услуг. Инициатива по реструктуризации и в данном случае исходила из двух источников: от исполнительной власти, особенно Министерства финансов, и от реформаторов в медицинской профессии, в основном групп врачей и ученых, действующих через Комитет Верховного Совета РСФСР по охране здоровья. Этих реформаторов первоначально поддержал профсоюз работников здравоохранения, члены которого надеялись, что реформа приведет к увеличению расходов на здравоохранение и повышению заработной платы[80].
Осенью 1990 года В. И. Калинин, реформатор, приверженный идее внедрения модели страховой медицины, был назначен главой Министерства здравоохранения. Реформаторы также доминировали среди девяноста семи врачей, являвшихся депутатами парламента, а критически важное законодательство о реформах прошло через Верховный Совет с помощью Комитета по здравоохранению; оппозицию составили только оставшиеся члены Российской Федерации профсоюзов. Появилась также индустрия страхования младенцев – новый частный интерес, для которого было важно расширение рынков социального страхования. По словам одного из архитекторов реформы,
…в то время было всего около 12 человек, которые действительно понимали смысл и последствия [закона о медицинском страховании], так что было легко протащить его через законодательную власть. <…> В то время создавалась страховая отрасль в других сферах (не в здравоохранении), но люди в этой отрасли начали понимать, что они могут зарабатывать деньги на медицинском страховании. Поэтому их лоббисты начали проталкивать эту идею в законодательном органе[81].
В течение года Калинина заменили на министра, который не был полон энтузиазма в отношении страховой медицины, и Министерство здравоохранения потратило остаток десятилетия на выхолащивание реформы. Но, как и в случае с образованием, изменения начала 1990-х годов оказались весьма значимыми и привели к радикальному отходу от традиционных схем ответственности за финансирование и поставку медицинских услуг, к «стремительному массированному разгосударствлению медицинской помощи, <…> распространению “шоковой терапии” на систему здравоохранения» [Twigg 1998: 586].
В результате реструктуризации законодательства произошла реорганизация финансирования медицинской помощи и возникло два новых типа учреждений: фонды обязательного медицинского страхования и организации медицинского страхования[82]. Эти фонды были призваны собирать и распределять отчисления работодателей с заработной платы для работников и отчисления из муниципальных бюджетов для лиц, не являющихся работниками, причем большая часть этих средств должна была собираться и расходоваться на региональном уровне. Фонды заключали договоры со страховыми компаниями, которые, в свою очередь, приобретали медицинские услуги у поставщиков. Предполагалось, что такая модель конкурентных контрактов позволит внедрить в систему здравоохранения соревновательность и возможность выбора, а также повысить качество и эффективность. Предполагалось, что разделение покупателей и поставщиков медицинских услуг должно было способствовать ликвидации избыточных больничных и других мощностей, что являлось одной из основных проблем унаследованной системы. Законодательство также легализовало дополнительное добровольное частное медицинское страхование и частную медицинскую практику, что обеспечивало возможность выбора. Предполагалось, что в ходе реформы будет сохранен гарантированный доступ к широкому перечню бесплатных медицинских услуг. Страхование призвано было стать всеобщим, обязательным и финансироваться государством для лиц, не занятых трудовой деятельностью; обязательные платежи наличными подлежали отмене. Децентрализованный, конкурентоспособный, государственночастный комплекс был призван заменить централизованный государственный контроль, планирование и финансирование [TACIS 1999].
Реформа здравоохранения представляет собой один из наиболее очевидных случаев отказа российских реформаторов от более умеренной, сформированной внутри страны политики, основанной на устоявшихся институтах, в пользу принятия радикально новой иностранной модели, которая могла и не соответствовать российским условиям. В 1989–1991 годах в России был разработан эксперимент по реформированию системы здравоохранения – Новый экономический механизм. Будучи основан на уже существующих поликлиниках как держателях фондов и на подушных отчислениях, он сначала продемонстрировал определенные перспективы, но рухнул под финансовым давлением первых лет реформы. С другой стороны, в начале 1990-х годов в глобальных социально-политических кругах большое внимание было сосредоточено на реформах здравоохранения, собранных Всемирным банком в Докладе о мировом развитии за 1993 год «Инвестиции в здравоохранение», который продвигал развитие конкуренции, выбора и других элементов либеральной модели [World Bank 1993].
Российские реформаторы опирались на эти международные идеи, а также на европейские системы здравоохранения, в особенности на системы Нидерландов и Германии, в тот период распространявшиеся по всей Восточной Европе[83]. Их вера в рынок, в возможность заимствования чужих моделей и в свободу формировать изменения в политике удачно отражены в словах эксперта, участвовавшего в разработке реформ:
Тогда (в 1991 году) мы, архитекторы законодательства о медицинском страховании, были «наивными и глупыми». Мы на самом деле не понимали разницы между обязательным и добровольным медицинским страхованием; мы не понимали оценки рисков и способности страховых компаний выбирать, кого они будут покрывать; мы не думали о <…> необходимости создания социально ответственного органа для регулирования системы. <…> Мы думали, что мы можем положиться на рынок; мы думали, что рыночные силы сделают все это сами. Кроме того, мы ездили в Нидерланды и полагали, что их идеи могут сработать в России[84].
Реструктуризация сферы здравоохранения столкнулась с серьезными ограничениями российского институционального потенциала. В докладе ОЭСР за 2001 год были кратко изложены эти проблемы:
Эта модель «конкурентного контракта» теоретически должна содействовать повышению эффективности; однако она слишком комплексна и требует наличия многочисленных институтов, недостаточно развитых в России, таких как организации медицинского страхования, и множества независимых поставщиков услуг на каждом рынке здравоохранения [OECD 2001: 13].
На практике большинство российских муниципалитетов обладало монополией на медицинские учреждения в своих регионах, а конкурирующие частные поставщики услуг появились в значительном количестве только в крупных городах. Страховые компании создавались, но оставались сконцентрированы в нескольких крупных городах, при этом конкурентный рынок в большинстве регионов не развивался.
Практическая реализация законодательства о реструктуризации оставалась очень неравномерной. Примерно треть расходов на здравоохранение была переведена на договорные отношения, в то время как большая их часть по-прежнему следовала предыдущим моделям [Twigg 1998; Burger et al. 1998]. Хотя реформа действительно привнесла некоторые механизмы конкуренции и контроля качества, в краткосрочной перспективе она прежде всего привела к дезорганизации сектора здравоохранения, а не к повышению его эффективности, в результате чего многочисленные учреждения – фонды, страховые компании, частные провайдеры – оказались неравномерно распределены и плохо регулировались [Yudaeva, Gorban 1999: 32].
Децентрализация также ослабила центральные координационные механизмы, привела к фрагментации здравоохранительной системы и разрушению подсистем общественного здравоохранения. Министерство
