Основные направления деятельности психиатра и медицинского психолога с умирающими больными должны быть сосредоточены на следующих проблемах:
1. Купирование психопатологической симптоматики и расстройств поведения.
Чаще всего у этих больных отмечается реактивная депрессия, неврозоподобные состояния, возможны интоксикационные психозы и состония, сопроождающиеся нарушением сознания, органический психосиндром, а также поведенческие расстройства в виде аутоагрессивных и агрессивных тенденций. Купировать психотические состояния целесообразно психотропными препаратами. При необходимости можно давать больному анксиолитики и антидепрессанты.
2. Психологическая поддержка и психотерапевтическая помощь.
Чаще всего умирающие больные нуждаются в психотерапевтической помощи, направленной на уменьшение страха умирания и так называемой «смертельной тревоги», которые часто возникают или обостряются в претерминальной стадии (чаще у неверующих). Смертельная тревога сопровождается выраженными вегетативными проявлениями и синдромами отчуждения, аннигиляции и пребывания в опасности.
Синдром отчуждения характеризуется чувством одиночества, изоляции от окружающего мира и дереализацией. Несмотря на то, что пациенты общаются с окружающими, они как бы находятся уже в другой реальности, им чужды обыденные разговоры и проблемы.
Синдром аннигиляции выражается в страхе перед наступлением «ничто», когда Мир будет жить и развиваться, а умирающий исчезнет. Пациенты чувствуют себя обезличенными, не проявляют свою индивидуальность, у них снижается самооценка , они замыкаются в себе.
Синдром пребывания в опасности включает в себя переживание неустранимой опасности для жизни с радикалом агрессии, которая обусловлена осознанием собственной уязвимости и конечности, а также невозможностью что-либо изменить. Танатологи относят этот синдром к деструктивным, так как больные переносят ответственность за свои чувства на окружающих и часто проявляют раздражительность и злобность по отношению к персоналу и близким, в которых они видят врагов. По мнению психодинамически ориентированных психиатров умирающий человек находится на вершине деструктивности, практически теряя разницу между понятием «убивать» и «быть убитым».
Встав. Посл абзац перед 6.3
3. Духовная поддержка пациента.
Она должна осуществляться не только медицинским персоналом, но и при желании пациента представителями религиозных конфессий. Христианство учит, что смысл жизни заключается в том, чтобы к ее концу стать лучше, чем был. Последняя болезнь может дать человеку эту возможность. Врачи, занимающиеся тяжелобольными, отмечали, что фатальное заболевание часто меняет мировоззрение пациента, а иногда и его характер. Э. Кюблер-Росс совместно со своими сотрудниками издала сборник статей посвященных этой теме, который был назван «Смерть – последняя стадия роста». В нем были опубликованы истории духовного преображения людей на пороге смерти. У человека, понявшего, что жизнь подходит к концу, остается две возможности - пассивно поджидать смерть или полностью использовать оставшееся время для личностного роста. Об этой возможности необходимо говорить с пациентом, используя как психотерапевтические приемы, так и примеры из литературы и жизни замечательных людей. Интересно, что сама Элизабет Кюблер-Росс, один из классиков танатологии пишет, что счастлива была бы умереть от рака, так как она хотела бы испытать духовный рост личности, который приносит с собой последняя болезнь.
Подобные мысли о завершении жизни выссказывал и известный врач и писатель В.В.Вересаев . Вот выдержки из его дневника от 13 февраля 1923 г.: «Как странно. Смерти я никогда не боялся, страха смерти никогда не мог понять. Но недавно почувствовал: жду ее как большого, поднимающего, ослепительно яркого события. Вовсе не в смысле избавления от жизненной тяготы - жизнь я люблю. Просто сама по себе смерть сияет в сумрачной дали будущего яркою точкой. А недавно заметил в себе еще вот что. Человек умер неожиданно, сразу, - от разрыва сердца,или трамвай раздавил. - Хорошо так умереть - без мучений, без ожидания надвигающейся смерти! Нет, по-моему вовсе не хорошо. Смертные муки... Так ли они страшны? А может быть, при неожиданной смерти мы лишаемся такого блаженства, перед которым ничтожны все смертные муки?»
4. Психологическая поддержка родственников больного.
Прежде всего, необходимо помнить, что родственники умирающего также нуждаются в информации, советах и поддержке. Часто они испытывают острую потребность разделить с кем-либо свои чувства и мысли. Врач должен помочь им понять причины недовольства, раздражительности, гневливости и других негативных реакций больного, которые часто причиняют страдания родным. Кроме того, необходимо помнить о том, что свыше 40% родственников после смерти близкого человека сами заболевают, поэтому превентивные психологические меры по предупреждению развития психических и поведенческих расстройств также крайне необходимы.
6.3. Танатос и жизненный сценарий.
Известный американский психотерапевт, основатель трансактного анализа Эрик Берн (1988) утверждал, что в жизненном сценарии каждого человека есть смерть. Для того чтобы ясно его представить и понять сценарные проблемы, он рекомендует в беседе ненавязчиво вкраплять следующие вопросы.
1. Сколько лет Вы собираетесь прожить?
2. Почему именно столько лет?
а) кто умер в таком возрасте?
3. В каком возрасте находятся Ваши отец и мать?
Если они умерли, то когда и в каком возрасте?
а) В каком возрасте умер отец Вашей матери? (для мужчин)
б) В каком возрасте умерли Ваши бабушки? (для женщин)
4. Кто будет возле Вас, когда вы будете умирать?
5. Каковы могут быть Ваши последние слова?
6. Каковы были последние слова ваших родителей? (если они умерли)
7. Что Вы после себя оставите?
8. Что будет написано на памятнике после вашей смерти?
а) Что за надпись будет на лицевой стороне?
9. Что бы Вы сами написали на этом памятнике?
а) Какая надпись могла бы быть на оборотной стороне?
10. Что станет для Ваших близких сюрпризом, приятным или неприятным, после Вашей смерти ?
Ответ на каждый из этих вопросов несет очень важную информацию для психиатра и психотерапевта и порою может сказать о человеке и его проблемах гораздо больше, чем многочасовые беседы.
Ответы на первые три вопроса помогают получить информацию об ожидаемой продолжительности жизни и выявить источник формирования страха смерти или иных невротических симптомов. Как правило, женщины в своих предположениях относительно длительности жизни ориентированы на продолжительность жизни матери или бабушки, мужчины — отца или деда. Часто пациентами психиатра оказываются люди, достигшие возраста, в котором не стало их родителей. В этот период у них могут возникнуть кризисные состояния с невротическими страхами, депрессией, соматоформными расстройствами. Для адекватной терапии этих лиц очень важна психотерапевтическая коррекция структуры временных представлений личности, особенно в критические годы.
Ответ на четвертый вопрос о лицах, которые будут стоять у смертного ложа, помогает психотерапевту выявить значимых для пациента людей, а в некоторых случаях выяснить и супружеский сценарий. Известное наблюдение З. Фрейда прекрасно иллюстрирует это. Муж говорит жене: «Если один из нас умрет, то я уеду в Париж».
В ответе на пятый вопрос о предполагаемых последних словах часто заключен смысл жизни человека. Для психотерапевтической работы с пациентом ответы на эти вопросы являются стержневыми для коррекции иерархии потребностей и жизненного сценария.
Последние действия и слова умирающего полны высочайшего значения. Многие столетия биографы с особой тщательностью фиксируют последние дни и минуты жизни великих людей, считая, что именно в них чаще всего заключены его ключевые желания, мысли и цели.
Приведенные примеры достаточно убедительно иллюстрируют справедливость этих суждений.
• Эмиль Крепелин – целая эпоха в психиатрии. Ученый, создавший концепцию систематики психических заболеваний, основанную на нозологическом принципе. Он впервые ввел в психиатрическую практику экспериментально–психологические и фармакопсихологические методы, автор ряда фундаментальных руководств по психиатрии. За три дня до смерти он закончил редактировать второй том нового, 9 издания «Учебника по психиатрии», в котором пересмотрел ряд им же ранее высказанных положений, и успел продиктовать предисловие.
• Петр Борисович Ганнушкин, основоположник «малой» или «пограничной психиатрии» перед операцией вычитал гранки и откорректировал ставшую впоследствии классикой психиатрии монографию «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика» (1933). Книга вышла уже после смерти ее автора.
