Самым суицидоопасным является не период интоксикации, а период абстинентного синдрома, особенно его 3–я фаза, которая развивается к концу вторых суток отнятия наркотика и субъективно выражается самым тяжелым симптомом — мышечными болями «тянущего, выкручивающего» характера в области поясницы, икроножных мышц, мышцах спины. Больные напряжены, озлоблены, влечение к наркотику становится неудержимым.
Пациенты с преимущественно депрессивным типом вторичной наркотической психопатизации, с высокой личностной значимостью сложившейся ситуации, с социально–положительной направленностью в преморбиде, отчаявшиеся излечиться от наркомании, теряющие свой статус, совершают, как правило, истинные суцидальные попытки именно в этот период.
Нередко с исчезновением явлений абстиненции редуцируется и суицидальный потенциал больного, ибо основным антисуицидальным фактором у лиц, страдающих наркоманией, является возможность продолжения наркотизации.
Чаще всего для реализации истинного суицидального поведения больные опиоманией используют следующие способы: внутривенное введение заведомо смертельной дозы потребляемого больным препарата; сочетанное введение этого препарата с барбитуратами или транквилизаторами.
Для больных с выраженным истероидным радикалом в структуре вторичной наркотической психопатизации в стадии абстиненции характерно демонстративно–шантажное поведение, направленное на получение препарата. Способом реализации чаще всего являются самопорезы.
У больных с преимущественно дисфорическим типом психопатизации, у которых ярко выражено компульсивное влечение, суицидальные попытки протекают по типу импульсивных. Причем, разрешающим фактором может быть незначительный микросоциальный конфликт. Этот тип суицидального поведения характеризуется истинностью намерений, летальность при нём высока.
Следует помнить, что вероятность суицидального поведения особенно высока при морфийной или героиновой абстиненции в связи с выраженностью компульсивного влечения. При кодеиновой абстиненции депрессивные расстройства, мышечные боли и психическое беспокойство менее выражены, компульсивное влечение не столь витально.
В отличие от больных I ст., больные II ст. опиомании в большинстве своем попадают на лечение в стационар чаще всего в самой суицидогенной стадии — стадии абстиненции. В связи с этим, наряду с фармакотерапией необходим индивидуальный надзор за больным во избежание побегов, ауто– и гетероагрессивных действий.
Кроме того, необходимо помнить и о второй волне повышенной суицидогенности в течении II стадии, обусловленной компульсивным влечением, возникающим в ремиссии. Традиционно принято считать, что после купирования абстинентного синдрома редуцируется и выраженное компульсивное влечение к наркотику (Н.К. Боровкова, Г.Н. Найденова, 1974). Однако у определенной части больных на этом этапе отмечается появление беспокойства, раздражительности, невыносимого зуда в венах, нестерпимой зубной боли, возобновляется компульсивное влечение. В этот период вероятность суицидального поведения вновь возрастает.
В III стадии заболевания больные опиоманией так же склонны к аутоагрессивным проявлениям. III ст. опиомании характеризуется снижением толерантности и изменением формы интоксикации. Наркотик уже только нормализует состояние. На этой стадии болезни имеют место несуицидальные формы аутоагрессий, проявляющиеся в передозировках препарата с целью получения эйфорического эффекта.
В отличие от II ст. заболевания суицидогенность этих больных не столь велика, хотя по–прежнему важную роль в патопластике поведения играют характерологические особенности личности.
На высоте компульсивного влечения больные 3 ст. редко совершают агрессивные и аутоагрессивные акты. Они вялы, ищут помощи у врача, проявления дисфории ограничиваются грубостью с больными и персоналом. Выраженное соматическое неблагополучие и формирование психоорганической симптоматики также способствуют снижению суицидального риска.
Классическое описание динамики формирования зависимости от морфия, а также параллельно формирующихся агрессивных и аутоагрессивных тенденций описывает Михаил Булгаков (писатель, врач и человек, в анамнезе которого — опийная наркомания 2 стадии) в автобиографическом рассказе «Морфий». Герой рассказа — земский врач, страдающий морфийной зависимостью, неоднократно пытавшийся от нее избавиться в стационаре и самостоятельно, кончает жизнь самоубийством в состоянии абстиненции. Его предсмертная записка, адресованная коллеге, ярко иллюстрирует мотив суицида.
«Я не буду Вас дожидаться, я раздумал лечиться. Это безнадежно. И мучаться я тоже больше не хочу. Я достаточно попробовал. Других предостерегаю: будьте осторожны с белыми, растворимыми в 25 частях воды кристаллами. Я слишком им доверился, и они меня погубили. В моей смерти прошу никого не винить».
5.8. Профилактика и терапия.
Знание социально–психологических и медицинских предвестников суицида во многих случаях позволяет предотвратить их. Естественно, что суицид всегда индивидуален. Не существует единой причины или группы причин самоубийства. Однако, проведенный анализ литературных данных и собственные наблюдения позволили выделить ряд прогностических критериев, с помощью которых можно строить вероятностный прогноз в отношении суицидального риска. Все факторы были разделены на санкционирующие и лимитирующие суицидальное поведение и представлены в таблице.
Таблица. Прогностические критерии суицидального риска.
Терапевтическая тактика определяется, прежде всего, психическим состоянием пациента. Если в основе суицида лежат психотические (психопатологические) механизмы, то терапевтические мероприятия направлены на патогенетическое лечение основного заболевания.
Если суицидальное поведение ситуационно (психогенно) обусловлено, то в основе интервенции лежит кризисная психотерапия, а психофармакологическое лечение является лишь трамплином для психокоррекции и психотерапии. Э. Шнейдман, директор Центра исследований и профилактики суицидов в Лос–Анжелесе, выделил десять общих черт самоубийств, знание которых необходимо для успешной психотерапии:
• Общей целью для суицида является поиск решения
• Общей задачей суицида является прекращение сознания
• Общим стимулом суицида является невыносимая психическая боль
• Общим стрессором при суициде являются фрустрированные психологические потребности
• Общей суицидальной эмоцией является беспомощность — безнадежность
• Общим внутренним отношением к суициду является амбивалентность
• Общим состоянием психики при суициде является сужение когнитивной сферы
• Общим действием при суициде является бегство
• Общим коммуникативным действием при суициде является сообщение о своем намерении
• Общей закономерностью является соответствие суицидального поведения общему стилю поведения в течение жизни.
Кризисная психотерапия осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах (Г.В. Старшенбаум, 1987). Основными задачами кризисной терапии являются:
1. Кризисная поддержка, включающая:
• установление терапевтического контакта
• раскрытие суицидоопасных переживаний
• мобилизацию психологических механизмов защиты
• заключение терапевтического договора.
2. Кризисное вмешательство, включающее:
• рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы
• выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса
• коррекцию неадаптивных установок
• активизация терапевтической установки
3. Расширение адаптивных возможностей
• тренинг неопробованных способов адаптации
• выработка навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных установок
Профилактика суицидов не ограничивается вышеперечисленными методами. Они являются лишь малой частью большой программы превенции самоубийств, осуществить которую только силами медиков невозможно. Для ее реализации необходимо привлечение медицинских психологов, социальных работников, общественных и государственных организаций и социальных служб, волонтеров, и создание групп самопомощи (по типу «Самаритян» в Англии и «Анонимных суицидентов» в США и других странах), а также активное участие средств массовой информации.
