Эпикур прожил долгую жизнь (341–271 г. до н.э.), наполненную болезнями и страхами. Он писал о том, что для обретения спокойствия человек не должен думать о смерти. «Самое страшное из зол, смерть, не имеет к нам никакого отношения, так как пока мы существуем, смерть еще отсутствует; когда же она приходит, мы уже не существуем».
Для того чтобы исцелить мир от страхов, Эпикур предложил «четверичное лекарство» — тетрафармакон:
• Не надо бояться богов
• Не надо бояться смерти
• Можно переносить страдания
• Можно достичь счастья.
Психологические аспекты истоков формирования как патологического, так и непатологического страха смерти изучались многими психиатрами, психологами и психотерапевтами. Наиболее интересны и имеют большое значение для терапии страха смерти и умирания следующие концепции.
З. Фрейд (в научных трудах до 1920 г.) интерпретировал страх смерти как производное от тревожности, связанной с разлукой или страхом кастрации, которые связаны с предэдиповыми и эдиповыми стадиями развития либидо.
С 1920 г. он радикально изменил свои взгляды и изложил их в книге «Очерки психоанализа» (1938). Помимо инстинкта любви (Эроса) , Фрейд ввел понятие инстинкта смерти (Танатоса). По его мнению борьба между этими силами и лежит в основе психической деятельности человека. Этой точки зрения Фрейд придерживался до конца жизни. Проблемы танатологии были чрезвычайно актуальны для ученого. Из воспоминаний современников, коллег и биографов известно, что он сам страдал танатофобией. Современный индийский философ Бхагаван Шри Раджнеш в своих «Размышлениях об изречениях Иисуса» пишет: «…когда кто–нибудь как–нибудь упоминал о смерти, Фрейд начинал дрожать. Дважды он даже терял сознание и падал со стула только потому, что кто–то говорил о мумиях в Египте. В другой раз Юнг тоже говорил о смерти и трупах, и вдруг Фрейд задрожал, упал и потерял сознание. Если смерть так страшна для Фрейда, что тогда говорить о его учениках? И почему смерть вызывает такой страх?». В своих произведениях он неоднократно возвращался к этой теме. Его размышления отражены в следующих трудах: «Тотем и табу», «Мы и смерть», «По ту сторону принципа наслаждения», «Я и оно», «Мысли на случай о войне и смерти», «Очерк психоанализа» и других.
Последователь Фрейда, Отто Феникел, основываясь на данных психоаналитической литературы, отрицал наличие феномена «нормального страха смерти» и утверждал, что этот страх скрывает другие подсознательные идеи: страх утраты любви или кастрации, страх перед собственным возбуждением (особенно перед сексуальным оргазмом), страх быть наказанным за пожелание смерти другому.
Карл Густав Юнг, один из лучших учеников З.Фрейда, всеми признанный «наследный принц психоанализа», впоследствии стал одним из знаменитых отступников психоаналитической теории. В психологическом эссе «О психологии бессознательного» он выразил несогласие с концепцией Фрейда о существовании основных инстинктов — Эроса и Танатоса. Обладая энциклопедическими знаниями мистических традиций, он придавал большое значение духовным аспектам человеческого существования. Совместно со своими учениками Юнг тщательно исследовал психологический смысл и символическое выражение смерти в различных культурах. Он пришел к выводу , что в подсознании мощно представлены мотивы, связанные со смертью, а инстинкт смерти (как и другие инстинкты) имеют не биологическую, а символическую природу.
В разработанной Юнгом психологии индивидуальности в качестве доминирующей силы первой половины жизни рассматривается сексуальность, а второй — проблема приближения смерти. Юнг считал естественным размышления о смерти во второй половине жизни, проявления же повышенной озабоченности этой темой в молодости расценивал как психопатологический феномен.
Проблема страха смерти является центральной в экзистенциальном направлении философии, являющимся базисом экзистенциально–гуманистической психотерапии, которая берет свое начало в философии Серена Киркегора, Мартина Хайдеггера и феноменологии Эдмунда Гуссерля. Наиболее полно мировоззренческая позиция экзистенционалистов отражена в работе М. Хайдеггера «Бытие и время» (1927). Согласно его концепции, в каждой минуте человеческой жизни неуловимо присутствует осознание собственной бренности и конечности бытия. Хайдеггер пишет: «Жизнь — это бытие, обращенное к смерти». Осознание смертности трактуется им как основа подлинного существования, открывающего смысл бытия и освобождающего от иллюзий, сопровождающих человека.
С.Киркегор, изучая проблему страхов человека выделил два принципиально различных вида:
• Страх–боязнь — вызывается конкретным обстоятельством, предметом, человеком
• Страх–тоска — неопределенный, диффузный метафизический страх, предметом которого является «ничто». Он порожден осознанием человеком своей конечности и беззащитности перед фактом смерти.
По мнению М. Хайдеггера, через страх для человека раскрывается последняя из возможностей его экзистенции — смерть.
В экзистенциальном анализе Виктора Франкла, логотерапии, центральное место занимает не проблема конечности бытия, а проблема смысла жизни. На разработку его теории решаюшее влияние оказал его личный, трагический опыт пребывания в концентрационном лагере. Основной тезис концепции постулирует, что человек стремится обрести смысл и ощущает экзистенциальный вакуум, если это стремление остается нереализованным. Для каждого человека смысл уникален и неповторим и базируется на жизненных ценностях.
В.Франкл выделяет три группы ценностей:
• Ценность творчества, основным путем реализации которого является труд.
• Ценность переживания, наиболее значимой из которой является любовь.
• Ценности отношения, которые Франкл подразделяет на триаду: осмысленное отношение к боли, вине и смерти. Выделение этих ценностей очень значимо при работе с умирающими больными и суицидентами.
Помимо различных мировоззренческих подходов к проблеме смерти, для психиатров очень важным является клиничесий феномен, известный как танатофобия — навязчивый страх смерти, возрастная динамика формирования которого изложена в главе 2, а клиническая картина тревоги и сраха в 3 главе.
Страх смерти включает несколько компонентов: страх конечности жизни, страх мучений в конце жизни, страх бытовых проблем, связанных с кончиной (например, организация похорон).
Отношение профессиональных медиков к проблеме курации умирающих больных резко изменилось в 60–е годы после выхода книги Германа Фейфеля «Значение смерти» (1957). В 1968 году в Нью–Йорке была создана организация «Фонд танатологии», которую возглавил Остин Кучер. В эту организацию вошли помимо медиков писатели, философы, священники и другие специалисты, интересующиеся вопросами танатологии. В 1967 году в Англии доктор Сесилия Сандерс, работающая с онкологическими больными в приюте св. Христофора, основала первый хоспис современного типа. Главным направлением деятельности персонала этого хосписа было стремление сделать все, чтобы пациент полноценно, не испытывая боли, прожил остаток жизни, примирился со своей судьбой и не был одинок и не понят. Слово «хоспис» означает странноприимный дом. Эти дома существовали при монастырях уже несколько веков и служили пристанищем для заболевших пилигримов, шедших в Святую Землю на поклонение (Saunders,1990).
В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Кодекс прав пациента, где было зафиксировано право пациента на «смерть с достоинством». В 1988 году английский журналист Виктор Зорза, автор книги «Путь к смерти. Жить до конца», ставшей своего рода манифестом хосписного движения, приехал в СССР и организовал благотворительное общество «Хоспис». Первый хоспис был организован в Санкт–Петербурге. Анализируя данные 3–летнего опыта работы главный врач этого хосписа А.В.Гнездилов (1994) констатирует, что помимо методов паллиативной медицины, ориентированных в основном на купирование болевого синдрома, очень важна психологическая и духовная поддержка пациентов, так как более 60% из них имеют психические нарушения.
Среди психотерапевтических методов работы с умирающими больными логотерапия В.Франкла является наиболее адекватным методом. Основной тезис учения В. Франкла сводится к следующему: жизнь человека не может лишиться смысла ни при каких обстоятельствах; смысл жизни всегда может быть создан оживлением трех экзистенциалов человеческого существования — духовности, свободы и ответственности, — даже при фатальном заболевании на пороге смерти. Преодоление экзистенциального вакуума и преображение трагической триады «страдание–вина–смерть» происходит через наполнение жизни смыслом.
Основные направления деятельности психиатра и медицинского психолога с умирающими больными должны быть сосредоточены на следующих проблемах:
