– Уже замучили, – подала слабый голос больная, но доктор оставил ее возглас без внимания.
– Зачем лапароскопию? – спросил коренастый, любознательный, умный студент.
– Чтобы эвакуировать жидкость из брюшной полости и определить в ней содержание ферментов поджелудочной железы. При ложной кисте их содержание будет зашкаливать. Кроме того, при лапароскопии в брюшную полость мы накачаем воздух, введем лапароскоп и осмотрим внутренние органы. Возможно, увидим что-нибудь интересное, – пояснил доктор.
– Всю клинику мы все равно наличием кисты поджелудочной железы не объясним, – заметил я.
– Но все же зацепка.
– Я все-таки не поняла, почему в брюшной полости скапливается жидкость! – сказала одна из студенток с той непосредственностью, которая бывает в детстве и поджала губки.
Доктор с оживлением на лице посмотрел на нее и нравоучительно произнес:
– Кабы знать бы. В этом и состоит загадка.
– Загадка, которая имеет непростую отгадку, – поддерживая доктора, заметил я.
36
Доктор удалился, оставив нас наедине с больной.
– Чтобы раскрутить сложную больную, нужно всегда не с чьих-то слов, чтобы не попасть в глупую ситуацию, а самому заново собрать анамнез. Хирурги смотрят на больную со своей колокольни, они важные для нас детали в истории развития заболевания могли опустить, – тихо говорю я студентам, сажусь на стул у кровати и прошу больную подробно рассказать, с чего началось ее заболевание и как в дальнейшем оно протекало.
Больная доверчиво посмотрела на нас, произнесла тихим голосом всего лишь несколько слов, но тут, неожиданно ее голову потянуло к плечу как вывернутую, открытые глаза закатились, и стали глядеть белками в потолок, губы задергались, ноги судорожно свело, выворачивая колени.
Через две-три минуты судороги сами собой прошли, но больная впала в оцепенение, стала заторможенной, словно ее, как психически буйную больную, накачали снотворными препаратами и нейролептиками.
– Устала, – чуть слышно прошептала она, глядя на нас потухшим взглядом, и закрыла глаза.
Нам заново не удалось у нее собрать анамнез.
Студенты смотрели на больную растерянно и с недоумением. Одно дело ставить диагнозы тематическим несложным больным по учебнику – совсем другое дело, когда перед тобою не студенческий случай.
– Чтобы не рецидивировал судорожный синдром, попросим доктора назначить седуксен. Дальнейшее обсуждение истории болезни продолжим в учебной комнате, – говорю я уверенно студентам, словно мне относительно диагноза больной все понятно, и мы выходим из палаты.
Студенты идут по коридору не торопясь. Неуверенность у них не только в суждениях о клинических проявлениях болезни, но и в походке. Никто из них вперед меня не забегает. Мне же сейчас, при обсуждении больной, нужно будет если не выставить диагноз, то представить на суд студентов убедительную диагностическую версию.
Я думаю о том, что у больной два синдрома: абдоминальный, который клинически проявляется накоплением воспалительной жидкости в брюшной полости, и церебральный – проявлением его явились возникшие на наших глазах судороги. Такая симптоматика возможна при васкулите. Васкулиты – это большая группа заболеваний, в основе которых лежит аутоиммунное поражение сосудов. В данном случае речь идет о поражении сосудов головного мозга и органов брюшной полости, но это еще нужно доказать.
Студенты рассаживаются, с любопытством поглядывая на меня, – ожидают, что я им сейчас скажу. Но, если я им сразу же выскажу свои мысли, это будет не педагогично. Пускай сами голову поломают.
Поначалу я кладу перед собой историю болезни и занимаюсь прозой жизни: в течение длительного времени зачитываю результаты всех, проведенных в клинике лабораторных и инструментальных обследований. Студенты слушают внимательно. Если бы передо мною была обычная группа, то студенты переговаривались бы между собой, да и я не демонстрировал бы им этот клинический случай. Не в коня корм. Слушать же мнение смышленых студентов о больной порой бывает очень интересно. Редко, но иной студент, мысля не шаблонно, может подойти к диагнозу совсем с иной стороны, нежели опытный клиницист, или же натолкнуть его на правильную мысль.
– Нельзя сказать, что больной не оказывается внимание, проведено много обследований – выдав всю информацию, говорю я. – У кого по данному клиническому случаю имеются вопросы?
Несмотря на то что все было озвучено, следуют вопросы: что на ЭКГ, какой анализ крови, мочи – это оттого, что студенты еще не способны схватывать информацию на лету, а уж о профессиональной памяти я и не говорю. Если голова опытного квалифицированного доктора как компьютер – он месяцами держит в памяти в деталях информацию о больном, то студент за редким исключением забывает о ней на другой день.
– Непонятно, почему у больной судороги, почему она заторможена? – произносит одна из студенток, словно рассуждая сама с собой.
– Да, судороги, – говорю я, – в своих рассуждениях и догадках вы на правильном пути. Напрягите мозжечок, сопоставьте факты.
Студенты, рассуждая вслух, сопоставляют симптомы, но ничего, что бы шло в актив диагноза, не находят. Они не высказывают даже диагностические версии – боятся показать свою некомпетентность. Подобных больных им еще никогда не приходилось видеть.
– Еще раз все обмозгуйте в течение десяти минут, а затем продолжим обсуждение, – говорю я и покидаю группу; при этом знаю: студенты в диагностическом плане ничего вразумительного не родят – не тот случай. У них еще нет клинического мышления, которое вырабатывается, даже если доктор способный малый, с годами. «Им по одежке нужно протягивать ножки», – думаю я, глядя на них. Над этой больной уже много докторов, и в онкодиспансере, где имеются консультанты-терапевты, и в РКБ ломали головы, но так и не выставили диагноз.
Я покидаю группу еще для того, чтобы студенты на этот раз сообща поломали голову без оглядки на меня, как в игре «Что, где, когда?». При этом, что также пойдет им на пользу, у каждого есть возможности оценить критически свои умственные способности.
– Мы не знаем, что у больной. Нам таких сложных больных обычно не показывают, – отвечают студенты через десять минут.
– Чистосердечное признание – это уже хорошо.
Далее я говорю им о двух синдромах, которые вертятся у меня в голове, и в заключении закидываю удочку:
– Я уже подвел вас к диагностической версии…
– Васкулит, – произносит с умными глазами молчаливый, сосредоточенный студент.
– Сообразил, молодец.
– А вот профессор Сметнев пишет, что для того, чтобы поставить диагноз «системный васкулит», нужно как минимум из пяти три больших синдрома, – возражает, держа перед собой учебник, один из студентов.
У него черные, зачесанные назад волосы, небольшая голова на длинной тонкой шее, мелкие черты лица, с круглыми линзами очки. Студенты его кличут Очкарик. Несмотря на то, что он молод, спина его согнута в дугу, колени подогнуты, и невольно, глядя на него, думаешь: «Ничего, что грудь вогнута, зато спина колесом». Это оттого, что он заучился, не знает свежего воздуха, не поднимает от книжек головы. В настоящее время среди студентов это редкий тип. Таких студентов про себя я называю «книжник». Читает он медицинской литературы много и не знает других радостей жизни, черпает информацию из книг, журналов, Интернета и верит всему. И эта часто противоречивая информация так перемешалась в его голове, что получилась каша, которую ему не расхлебать одному. Я ему говорю:
– Наша задача поставить диагноз на самом раннем этапе заболевания, когда еще нет значительной функциональной недостаточности органов и систем, а когда появятся три синдрома, нам трудно уже будет сдержать прогрессирование болезни.
– Вызовем плотника, – неудачно сострил один из студентов.
– Зачем? – спросил его «книжник».
– Чтобы плотник сколотил ящик.
Слова студента вызывают оживление в группе.
– То, что у больной васкулит – это всего лишь правдоподобная версия. Вполне возможно, что он осложнил другое заболевание, которое еще скрыто от нас.
Далее я объясняю студентам, что такое первичный и вторичный васкулит, а в перерыве вновь иду к больной – в истории болезни не оказалось выписки из онкологического диспансера.
Больная держит выписку в целлофановом пакете под подушкой. Меня прежде всего интересуют посевы крови и жидкости из брюшной полости и нет ли у больной лямблий в желчном пузыре. Ведь если мы выставим диагноз «васкулит» и назначим преднизолон, то скрытая инфекция на фоне гормонов вспыхнет, и нам это пламя уже не погасить!
В онкодиспансере ответственно подошли к обследованию больной и написали подробную выписку. Посевы крови на стерильность были отрицательные. Исследование желчи не проводили, зато взяли на посев жидкость из брюшной полости. При этом был высеян стафилококк, но не обычный, а метициллинрезистентный. У него отсутствует чувствительность ко многим антибиотикам. Обнаружение стафилококка в жидкости из брюшной полости – это ключик к диагнозу, но в онкодиспансере этим ключиком почему-то не воспользовались.
