11.1. Как долго и как часто следует принимать снотворное?
Безопасность и действенность применения снотворных средств во многом зависят от длительности курса лечения, дозировки и частоты употребления. В целом — как можно короче, как можно меньше и никогда резко не прекращать!
11.1.1. Длительность курса снотворногоРазличные экспертные комиссии, как правило, считают допустимой продолжительность курса от четырех до восьми недель. Эти рекомендации касаются прежде всего классических снотворных (бензодиазепины и агонисты бензодиазепиновых рецепторов, см. раздел 11.2) и предназначаются пациентам, не страдающим иными органическими или психиатрическими заболеваниями. При нарушениях сна, вызванных другими заболеваниями (например, шизофрения или психотическая депрессия), вначале лечится основное заболевание. В подобных случаях показана многомесячная или многолетняя терапия нейролептиками или антидепрессантами.
Рекомендация не принимать снотворное в течение длительного времени базируется на следующих соображениях:
1. Принцип любой качественной терапии — избегать длительного приема медикаментов2. С увеличением продолжительности лечения возрастает риск медикаментозной зависимости3. Нет доказательств действенности снотворных препаратов в течение длительного периода. Напротив, часто регистрируется снижение эффективности
В исключительных случаях длительный прием снотворных бывает вызван необходимостью. Решение здесь должен принимать компетентный специалист. В небольших группах испытуемых, показывающих положительные результаты при длительном лечении бензодиазепинами или агонистами бензодиазепиновых рецепторов, постепенное прекращение приема требуется только в неотложных случаях.
11.1.2. Частота приема снотворного препарата и концепция леченияДлительное непрерывное лечение снотворными средствами всегда подвержено опасности снижения эффективности действия медикамента и привыкания к нему пациента. Эти риски обычно предотвращаются различными стратегиями назначения.
Терапия по требованию
В данном случае снотворное принимается только тогда, когда в нем есть потребность. Предпосылкой этого являются временно возникающие расстройства сна (например, перед путешествием и прочими напрягающими обстоятельствами), которые предсказуемо могут прекратиться сами собой (например, стрессовая, но ограниченная в короткой перспективе ситуация).
Преимущества: пациент сам решает, когда ему требуется медикаментозная помощь.
Недостатки: усиливается риск того, что в определенных ситуациях пациент начнет полагаться на медикаменты, а не на собственные силы (теряет так называемую самокомпетенцию).
Интервальная терапия
В этом случае медикаменты принимаются ежедневно на протяжении максимум четырех недель, а затем прием постепенно прекращается. После определенного периода снова начинается прием по жестко установленному графику. Исследования показывают, что при плавно отменяемом приеме нарушения сна купируются в той же степени. Синдрома отмены не наблюдается. Действенность интервальной терапии может снижаться, если параллельно ей не применять альтернативные нелекарственные методы.
Контролируемая интервальная терапия по требованию
При данной методике снотворные средства назначаются два-три раза в неделю, причем в начале курса определяется, в какие конкретно дни будет осуществляться прием. В зависимости от потребностей либо эти дни назначает сам пациент (тот же риск, что и при терапии по требованию), либо они жестко устанавливаются изначально (например, каждая третья ночь). В последнем случае пациент по необходимости принимает (или не принимает) лекарство в четко установленное время и только в случае реально возникшей проблемы с засыпанием. Эта форма интермиттирующего приема медикаментов дает устойчивое улучшение сна на долгую перспективу — при условии, что пациент параллельно применяет немедикаментозные терапевтические методы.
11.1.3. Отмена снотворных средствПринципиально важно, чтобы изменение дозировки или полная отмена препарата производились исключительно по согласованию с лечащим врачом. Отмена снотворного должна быть постепенной: сначала снижается доза, а позже частота употребления. Таким образом удастся смягчить или вообще избежать синдрома отмены с рецидивом расстройства сна. Длительность выведения зависит от длительности приема. Выведение может продолжаться несколько месяцев (после многолетнего приема) или несколько недель (при многомесячном приеме). На каждом этапе может наступать кратковременное ухудшение сна в течение немногих ночей. Пациенту следует подготовиться к тому, чтобы опрометчиво не вернуться к прежней дозе. По нашему опыту, проблема расстройства сна при выведении значительно облегчается, если процесс отмены препарата происходит на фоне активной немедикаментозной терапии. Она должна начинаться при основном назначении лекарства и продолжаться до тех пор, пока не появится видимый эффект. Только после этого можно сокращать дозу препарата.
11.2. Какие существуют снотворные?
В качестве снотворных могут выступать различные действующие вещества, от растительных до элементарно принуждающих ко сну, но в настоящее время более не используемых из-за опасных побочных действий, — барбитуратов. Наиболее часто назначаемой группой веществ являются бензодиазепины и агонисты бензодиазепиновых рецепторов, затем идут антидепрессанты и нейролептики.
Выбор снотворного зависит от различных факторов:
a). причина расстройства сна (например, при расстройстве, спровоцированном депрессией, вначале прописываются антидепрессанты);
b). симптоматика (трудности с засыпанием или фрагментарность сна);
c). возраст пациента;
d). назначение и длительность приема другого снотворного до настоящего момента;
e). иные факторы, при которых назначение определенных медикаментов недопустимо (помимо прочего: заболевания печени и почек, сердечно-сосудистые заболевания, офтальмологические заболевания типа глаукомы, наркомания, прием лекарственных препаратов, взаимодействие которых со снотворным противопоказано).
Ниже представляем список активных веществ, применяющихся сегодня при лечении нарушений сна (перед скобками даны торговые патентованные названия)[15].
Наиболее распространенные медикаменты, назначаемые в качестве снотворных (примеры)
1.
Природные лекарственные средства: валериана, каваин, хмель, пассифлора, мелисса, зверобой, (алкоголь)2.
Бензодиазепины:
a) длительного действия (24 часа и более): Валиум® (диазепам), Ривотрил® (клоназепам), Стауродорм® (апофлуразепам), Далмадорм® (флуразепам), Фризиум® (клобазам);
b) среднесрочного действия (от 5 до 24 часов): Адумбран® (оксазепам), Рогипнол® (флунитразепам), Лексотанил® (бромазепам), Могадан® (нитразепам), Ноктамид® (лорметазепам), Реместан® (темазепам);
c) короткого действия (менее 5 часов): Хальцион® (триазолам).
3.
Небензодиазепины — агонисты бензодиазепиновых рецепторов (Z-группа): Имован® (зопиклон), Стилнокс, Бикалм® (золпидем), Соната® (залеплон)4.
Антидепрессанты: Элавил® (амитриптилин), Апонал® (доксепин), Стангил® (тримипрамин), Ремергил® (миртазапин)[16]
