Рисунок 3.2. Электрокардиограмма (ЭКГ) графически регистрирует биоэлектрическую активность проводящей системы сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Амбулаторная электрокардиография / холтеровское мониторирование
Что это такое? Длительная регистрация работы сердца с помощью портативного аппарата ЭКГ, называемого холтер-монитором.
Для чего назначается? Для оценки сердечного ритма за длительный период времени. Метод также используется для наблюдения за эффективностью лечения препаратами от аритмии и для оценки работы кардиостимулятора.
Где проводится? Вне медицинского учреждения.
Сколько времени длится? Обычно от 12 до 24 часов или дольше.
Холтеровское мониторирование позволяет выявить нарушения сердечного ритма, периодически возникающие вне медицинского учреждения, например после физического напряжения. Электроды крепятся к грудной клетке и подсоединяются к устройству размером примерно с пейджер, который можно носить на поясе или на ремне через плечо. Холтер-монитор работает от батарей и записывает данные на магнитную ленту (в более современных моделях – на флэш-память).
Пациент должен заниматься обычной повседневной деятельностью (если не получил иных инструкций) с одним исключением: устройство нельзя мочить, поэтому придется временно отказаться от принятия душа и ванны. Во время исследования пациент ведет специальный дневник, куда записывает свою деятельность, эмоциональный стресс и симптомы, чтобы врач мог соотнести любые нарушения в работе сердца с обстоятельствами их возникновения.
Если понадобится более длительное наблюдение, будет использован петлевой регистратор ЭКГ, который можно носить в течение нескольких недель или месяцев. Существуют разные типы петлевых регистраторов. Некоторые ведут запись безостановочно, другие активируются самим пациентом при возникновении симптомов, таких как головокружение, потеря сознания, учащенное сердцебиение, боль в груди или одышка. Петлевые регистраторы бывают с электродами и без них.
Проба с физической нагрузкой
Что это такое? Запись ЭКГ во время физической нагрузки. Пробы с физической нагрузкой также проводятся с применением других технологий, таких как эхо-кардиография, МРТ и радионуклидное обследование (смотрите соответствующие разделы данной главы).
Для чего назначается? Для установления причины болей в груди и симптомов, возникающих при физическом напряжении. Также может использоваться для оценки безопасности новой программы тренировок или в рамках курса реабилитации после сердечного приступа.
Где проводится? В медицинском центре или в спортивной лаборатории.
Сколько времени длится? Обычно от получаса до часа.
Проба с физической нагрузкой – это расширенный вариант ЭКГ. Помимо регистрации кардиограммы через электроды на груди, руках и ногах на руку надевается манжета тонометра, автоматически наполняющаяся воздухом с интервалом в несколько минут (см. рис. 3.3). Большая часть проб с физической нагрузкой проводится на беговой дорожке (тредмил-тест) или велотренажере. Если упражнения на тренажерах опасны для пациента, ему внутривенно вводится специальный препарат, например добутамин, имитирующий воздействие физической нагрузки на сердечную мышцу.
Рисунок 3.3. Во время пробы с физической нагрузкой на беговой дорожке отслеживается артериальное давление (справа) и регистрируется ЭКГ (слева). Фотография Герберта Р. Смита
Во время пробы с физической нагрузкой ее интенсивность постепенно увеличивается, что заставляет сердце все больше напрягаться. Нагрузка прекращается при достижении целевой частоты сердечных сокращений или при возникновении симптомов. Пульс пациента отслеживается еще какое-то время после прекращения нагрузки. Пациенту рекомендуется надеть удобную спортивную одежду и обувь. Три или четыре часа перед обследованием необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости, особенно это касается продуктов и напитков, содержащих кофеин. Спросите у врача, следует ли вам прервать прием прописанных препаратов. Если во время обследования почувствуете боль или давление в груди, одышку, боль в ногах, головокружение, спутанность сознания, незамедлительно сообщите об этом медицинскому работнику. У женщин чаще случаются ложноположительные результаты (т. е. проба показывает наличие болезни сердца при фактическом ее отсутствии), возможно, из-за меньшего размера коронарных артерий, что может повлиять на точность показаний.
Эхокардиография
Что это такое? Создание динамического изображения сердца и кровеносных сосудов с помощью звуковых волн (ультразвука). Изображение получается намного более детальным, чем рентгенограмма грудной клетки, и позволяет получить представление о направлении и скорости кровотока по артериям.
Для чего назначается? Для диагностики различных нарушений в работе сердца, в том числе снижения его функции, увеличения размера, клапанных пороков. Эхокардиограмма отображает размер и форму сердца, его сократительную функцию, имеющиеся повреждения сердечной мышцы и нарушение кровотока в сердце. На ней также будут видны случаи закупорки сосудов, пораженных атеросклерозом. Эхокардиограмма часто используется для определения фракции выброса, т. е. доли объема крови в желудочках, выбрасываемой за одно сокращение.
Где проводится? Как правило, в диагностической лаборатории для амбулаторных больных кардиологического отделения медицинского учреждения.
Метод эхокардиографии основан на применении высокочастотных, не воспринимаемых человеческим ухом звуковых волн, называемых ультразвуком. Метод возник еще в 1950-х годах и с тех пор был значительно усовершенствован; в настоящее время возможно получение четких двухмерных (и даже трехмерных) изображений. В них обычно включены данные, полученные с помощью особого типа ультразвукового исследования (допплеровской системы), показывающего скорость кровотока в сердце и кровеносных сосудах. Стандартные ультразвуковые системы обычно дают двухмерную черно-белую картинку сосудов, тогда как допплеровский аппарат позволяет получить цветное изображение. Эхокардиография совершенно безболезненна и не имеет известных рисков и побочных эффектов.
Трансторакальная эхокардиография
Стандартная эхокардиография называется трансторакальной. Датчик, передающий и принимающий ультразвуковые колебания, обрабатывается специальным гелем для улучшения проводимости звука и прижимается к груди пациента (см. рис. 3.4). Излучаемые датчиком звуковые волны не слышны и не чувствуются. К телу пациента также крепятся электроды для одновременной регистрации электрокардиограммы. Пациент лежит, дышит медленно, задерживает дыхание по просьбе медработника, проводящего процедуру. Звуковые сигналы, отражающиеся от поверхности сердца, преобразуются в двухмерное изображение, которое выводится на монитор. Процедура может занять до сорока пяти минут. Также существует метод чреспищеводной эхокардиографии; это инвазивная процедура, дающая более четкое изображение сердца и нередко используемая для обнаружения тромбов в отделах сердца (подробнее об этой процедуре читайте в соответствующем разделе данной главы).
Рисунок 3.4. Пациент, проходящий процедуру трансторакальной эхокардиографии, смотрит на монитор, в то время как оператор прижимает датчик к его груди. Фотография Герберта Р. Смита
Стресс-эхокардиография
Нагрузочная эхокардиография, или стресс-эхокардиография, похожа на традиционную пробу с физической нагрузкой (обсуждалась ранее). Сначала снимается стандартная эхокардиограмма. Затем подключенный к аппарату ЭКГ пациент выполняет упражнения с возрастающей интенсивностью, обычно на беговой дорожке. Сразу же после этого он ложится на кушетку и еще раз проходит процедуру эхокардиографии, чтобы врач мог сравнить динамику сердца до и после физической нагрузки. Вся процедура занимает от полутора до двух часов. Стресс-эхокардиография иногда проводится с применением препаратов для стимуляции сердца, если физическая нагрузка может быть небезопасна для пациента.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
УЗИ широко применяется для обследования сонных артерий на предмет образования атеросклеротических бляшек. В частности, оно используется для измерения толщины стенки сосудов (этот показатель называется толщиной комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий) и для определения скорости кровотока в артерии. ТКИМ указывает на возможное поражение сонных артерий атеросклерозом, определяет вероятность будущего коронарного события или инсульта и улучшается при снижении уровня ХС ЛНП. Скорость кровотока в артерии позволяет врачу определить локализацию атеросклеротической бляшки, поскольку возрастает при сужении просвета сосуда вследствие атеросклероза.
