окружение и чувствует себя чужим, но все-таки они любят друг друга. Ближе к концу беседы я спросил, встречался ли он прежде с другими девушками и не возникает ли у него мыслей сейчас найти другую. Он ответил, что ни в коем случае.
Еще через несколько месяцев я по просьбе лечащего интерна снова пригласил этого молодого человека к себе на прием. Я едва его узнал. Вместо угрюмого, поникшего, заторможенного растрепы, уставившегося в пол и что-то бормотавшего едва слышно, передо мной сидел энергичный, аккуратно одетый и причесанный юноша. Глядя мне в глаза, он сообщил, что, наверное, лечение можно прекращать. Мы прошлись по списку его симптомов – они почти полностью пропали. На вопрос, что способствовало переменам, он ответил: «Может, лекарства помогли». Однако принимать лекарства он перестал еще за несколько недель до этой нашей беседы.
– Как учеба? – спросил я.
– Уже никак. Я решил вместо колледжа пойти работать с отцом.
– А с девушкой как дела?
– Прекрасно! Мы здорово проводим время, все просто отлично.
Поскольку на дворе стояло лето, я уточнил:
– А она в сентябре по-прежнему собирается в Вассар?
– А, так вы про ту девушку? – сообразил он. – Да ну, она с таким гонором была. А с теперешней мы на одной волне. Она чудесная.
Недостающий вопрос
Аффективные расстройства – это, пожалуй, самая острая и досадная из медицинских проблем, стоящих перед нашим видом. Продолжительность нетрудоспособности вследствие депрессии опережает по числу лет все остальные заболевания[284]. Суицид стоит на первом месте среди причин смерти – в Соединенных Штатах количество самоубийств увеличилось с 1999 по 2014 год на 24 %[285]. Если в области профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и рака наметился явный прогресс, то депрессия и самоубийства либо остаются на прежнем уровне, либо учащаются, несмотря на десятилетия усиленной исследовательской работы и поиска методов лечения. В большинстве случаев депрессию атакуют в лоб: определяют, диагностируют, ищут причину и способы воздействия. Но в процессе пересмотра диагноза депрессии в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» обнаружились принципиальные разногласия в основополагающем вопросе: как отличить патологическую депрессию от обычного подавленного настроения?
Джерри Уэйкфилд с коллегами, подняв этот вопрос, предложили по аналогии с обособлением в DSM – IV депрессии, продолжающейся два месяца после утраты близкого, выделить в самостоятельный диагноз депрессию, возникающую после других не менее сокрушительных потерь. Как уже упоминалось в главе 3, составители DSM-5 не только не приняли это предложение, но и депрессию вследствие утраты близкого обособлять отказались[286]. Поэтому теперь большую депрессию ставят любому, у кого свыше двух недель проявляется пять или более симптомов из перечня, даже если человек лежит в реанимационном отделении после автокатастрофы, унесшей жизнь его сына или дочери. Большинство считает такой подход идиотизмом. Газеты откликнулись возмущенными передовицами, блогосфера забурлила. Ученые принялись искать сходство и различия между депрессией, горем и реакциями на другие потери, однако разрешению разногласий эти исследования способствовали мало. Одни упирали на то, как опасно пропустить и оставить без лечения серьезную депрессию у скорбящего. Другие подчеркивали опасность медикализации и залечивания обычного горя. Огромная пропасть между этими двумя позициями отражает огромный пробел в наших знаниях.
Все согласны, что в течение какого-то времени после утраты некоторые симптомы депрессии вполне нормальны. Все согласны и с тем, что крайние проявления депрессии – это явная патология. А вот о том, как отличить нормальное угнетенное состояние от патологической депрессии, ведутся нескончаемые жаркие споры. Как правило, если столько умных людей никак не могут договориться, значит, упущено какое-то логическое звено и чего-то недостает. В полемике по поводу депрессии недостает знаний об истоках, функциях и регуляции нормального уныния.
Разбираться в патологической депрессии, не осознавая эволюционных истоков и пользы нормального уныния, подавленности, – то же самое, что разбираться в хронической боли, не понимая причин и пользы боли нормальной. Боль полезна. Физическая боль защищает нас от повреждения тканей. Она побуждает организм убраться подальше от воздействия, повреждающего ткани, и избегать подобного воздействия в дальнейшем. Душевная боль заставляет прекратить действия, чреватые социальным ущербом или напрасной тратой сил. И физическая, и душевная боль бывают невыносимыми даже в тех ситуациях, когда они полезны. Но, помимо этого, и та и другая могут принимать крайние формы, когда пользы от них нет, – в этих случаях мы получаем хроническую боль и патологическую депрессию.
Определить, вызвана ли физическая боль повреждением тканей или сбоем в системе болевых ощущений, так же трудно, как отличить нормальные симптомы депрессии от патологических. Боль от сломанной ноги или опухоли, давящей на позвоночник, определенно нормальна. Но, когда конкретную причину боли установить не удается, врачи допускают вероятность сбоя в болевой сенсорной системе. Меня как консультирующего психиатра не раз просили посмотреть больных терапевтического и хирургического профиля с подозрением на подобный сбой.
При физической боли разрешить эту загадку бывает нелегко, но обнаружение опухоли или источника воспаления обычно расставляет все точки над i. Когда же речь идет о боли душевной, задача значительно усложняется, поскольку причину предстоит искать в мотивационной структуре внутреннего мира пациента. Ближайшим аналогом причин физической боли, которые удается выявить хирургам, в психиатрии выступают конкретные жизненные события (такие как утрата близкого и любимого человека), однако подавленное настроение и депрессия могут развиться и на фоне обычного течения жизни.
Когда уныние нормально, а когда ненормально? Никакие знания об аффективных механизмах на этот вопрос ответить не помогут. Чтобы ответить, нужно представлять себе эволюционные истоки и адаптивную значимость настроений. Нужно понимать, какие преимущества при естественном отборе дает способность к нормальной смене настроений, в каких ситуациях полезно подавленное, а в каких – приподнятое настроение и как оно регулируется. Нужно осознавать, что многие перемены настроения нормальны, но не полезны. Именно этих основополагающих знаний нам постоянно не хватает, чтобы разобраться в аффективных расстройствах и выяснить, почему механизмы регуляции настроения так часто отказывают.
Определимся с терминами
Много путаницы и неразберихи возникает из-за неопределенности в терминологии: слова, обозначающие аффективные состояния, используются беспорядочно. Обычно под «настроением» принято понимать продолжительное общее состояние (примерно как климат), тогда как «аффект» – это выражение текущего эмоционального состояния (примерно как погода). Однако четкой границы между настроением, аффектом и эмоцией нет, а термины «расстройства настроения» и «аффективные расстройства» считаются взаимозаменяемыми. В этой книге я обозначаю термином «настроение» весь диапазон от депрессии до подавленности, душевного подъема и мании. А поскольку слово «депрессия» сейчас прочно ассоциируется с патологией, симптомы умеренной депрессии я буду называть «унынием» или «подавленным настроением», не относя его при этом ни к патологии, ни
