Клинически к настоящему времени сложилось представление о двух типах аутизма: классическом аутизме Каннера и варианте аутизма, в который входят аутистические состояния разного генеза. Для того чтобы соотнести разные концептуальные подходы в определении аутизма, представим ряд последних классификаций РДА.
Классификация РДА (разработана в России в НЦПЗ РАМН (1987 г.).
1. РАЗНОВИДНОСТИ РДА:
1.1. Синдром раннего инфантильного аутизма Каннера (классический вариант РДА);
1.2. Аутистическая психопатия Аспергера;
1.3. Эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении аутизм);
1.4. Резидуально-органический вариант аутизма;
1.5. Аутизм при хромосомных аберрациях;
1.6. Аутизм при синдроме Ретта;
1.7. Аутизм неясного генеза.
2. ЭТИОЛОГИЯ РДА:
2.1. Эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая),
2.2. Экзогенно-органическая,
2.3. В связи с хромосомными аберрациями,
2.4. Психогенная,
2.5. Неясная.
3. ПАТОГЕНЕЗ РДА:
3.1. Наследственно-конституциональный дизонтогенез,
3.2. Наследственно-процессуальный дизонтогенез,
3.3. Приобретенный-постнатальный дизонтогенез.
В представленной классификации рассмотрены все виды раннего детского аутизма – конституционального, процессуального и органического, в связи с хромосомными аберрациями, психогениями и не уточненного генеза.
IСD-10 (ВОЗ, 1991 г.). Первазивные расстройства развития
1. ТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ
1.1. Аутистические расстройства.
1.2. Инфантильный аутизм.
1.3. Инфантильный психоз.
1.4. Синдром аутизма Каннера.
2. АТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ
2.1. Атипичные детские психозы.
2.2. УМО с аутистическими чертами.
3. СИНДРОМ РЕТТА
Следует отметить, что к «первазивным расстройствам «отнесены теперь как состояния с нарушениями развития и аутизмом, так психозы раннего возраста. Все они подразделены на типичные, т. е. возникающие до 3 лет, и атипичные, т. е. после 3 лет. Хотя эта классификация еще не адаптирована в отечественной психиатрии, следует знать, что аутистические расстройства представлены в ней многообразнее и как синдром Каннера, и как другие варианты аутизма, отдельно охарактеризован синдром Ретта.
Классификация психических расстройств по МКБ 10
Расстройства психологического развития (F80-F89)
F84. Общие расстройства психологического развития.
F84.0 Детский аутизм.
F84.1 Атипичный аутизм.
F84.2 Синдром Ретта.
F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста.
F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями.
F84.5 Синдром Аспергера.
F84.8 Другие общие расстройства развития.
F84.9 Общее расстройство развития неуточненное.
Клинические проявления РДА
Патогенетические механизмы раннего детского аутизма остаются недостаточно ясными, существуют предположения:
– о поломке биологических механизмов аффективности:
– о первичной слабости инстинктов;
– об информационной блокаде, связанной с расстройством восприятия;
– о недоразвитии внутренней речи;
– о центральном нарушении слуховых впечатлений, которое ведет к блокаде потребности в контактах;
– о нарушении активирующих влияний ретикулярной формации.
Критерии диагностики
Ранний детский аутизм встречается в 2–4 случаях на 10 тысяч населения, а сочетание аутизма с умственной отсталостью – до 20 на 10 000. Преобладает это расстройство у мальчиков, в соотношении 3–4:1.
Постановка диагноза детского аутизма основывается на наличии трех основных качественных нарушений: недостаток социального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации, а также наличие стереотипных форм поведения. Обычно эти особенности проявляются уже на первом году жизни, а к третьему году становятся очевидными.
В диагностической карте выделены следующие сферы психического развития ребенка, на которые следует обратить особое внимание специалистов, проводящих обследование:
1) вегетативно-инстинктивная сфера (особенности сна, сосания груди, склонности к рвотам и желудочно-кишечным расстройствам, избирательность в пище, особенности движений и моторики и т. п.);
2) аффективная сфера (особенности общего эмоционального облика, фон и колебания настроения, дистимические расстройства, дисфорические расстройства, субдепрессивные состояния, невротические реакции, психопатоподобные реакции, страхи, феномен «тождества», уровень патологической реакции на перемену обстановки, нарушения чувства самосохранения);
3) сфера влечений (особенности агрессии и самоагрессии, особенности проявлений брезгливости); сфера общения (визуальный контакт, особенности комплекса оживления и узнавания близких, формирование патологической привязанности к кому-либо из близких, трудности контакта с матерью, симбиотические связи с членами семьи, особенности речи, игры и контакта с другими детьми, отношение к физическому контакту, поведение в одиночестве);
4) восприятие (особенности зрительного и слухового восприятия, тактильной, вкусовой, обонятельной и проприорецептивной чувствительности);
5) интеллектуальное развитие (плохое сосредоточение внимания, его быстрая пресыщаемость, «полевое» поведение с хаотической миграцией, неспособностью сосредоточения, отсутствие отклика на обращение, сверхизбирательность и сверхсосредоточенность внимания, задержка формирования навыков самообслуживания, трудности обучения навыкам, отсутствие склонности к имитации чужих действий, большой для возраста запас знаний в отдельных областях, преобладание интереса к форме, цвету, размеру над образом в целом, интерес к знаку: тексту книги, букве, цифре, другим обозначениям, необычная слуховая и зрительная память, разница «сообразительности», интеллектуальной активности в спонтанной и заданной деятельности);
6) речь (слабость или отсутствие реакции на речь взрослого, диссоциация между отсутствием реакции на слово и гиперсензитивностью к невербальным звукам, между «непониманием» простых бытовых инструкций и пониманием разговора, не обращенного к ребенку, задержка развития речи, эхолалии, склонность к вербализации, неологизмы, склонность к декламации, рифмованию, акцентуации ритма, вычурность интонаций, мутизм тотальный и избирательный);
7) игра (игнорирование игрушки, задержка на стадии манипулятивной игры, стереотипность манипуляций, символизация, одушевление неигровых предметов в сюжетной игре, группировка игрушек и неигровых предметов по цвету, форме, размеру, некоммуникативность игры);
8) навыки социального поведения (трудности усвоения режима, запаздывание формирования навыков, диссоциация между владением навыками заданной и спонтанной деятельности, время появления опрятности, склонность к регрессу навыков, связь с невротическими и психопатоподобными явлениями, патологические привычки);
9) психосоматические корреляции (предрасположенность к аллергическим заболеваниям, связь ухудшения психического состояния с соматическим неблагополучием, манифестация проявлений аутизма после соматического заболевания).
10) моторика (особенности мышечного тонуса и моторного облика, задержка в развитии ходьбы, особенности бега, двигательные стереотипии, особенности мимики);
Нарушение двигательных навыков
В период младенчества обращают на себя внимание различные двигательные стереотипии: раскачивание в колыбели, однообразные повороты головы, ритмичные сгибания и разгибания пальцев рук, упорное длительное раскачивание стенок манежа, на игрушечной лошадке, качалке, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью.
На первом году жизни отмечается также задержка развития навыков самостоятельного сидения, ползанья, вставания. Их особенностью является отсутствие ускорения развития при активной помощи со стороны взрослого. Характерна «внезапность» перехода к ходьбе и практически одновременное появление навыка бега с навыком ходьбы. К особенностям бега относятся: импульсивность возникновения, особый ритм (стереотипное перемещение с застываниями), бег с широко расставленными руками, на цыпочках. Особенностями походки являются: «деревянность» (ходьба на несгибаемых ногах), порывистость, некоординированность, ходьба по типу «заводной игрушки». С раннего возраста могут отмечаться такие особенности движений, как медлительность, угловатость, порывистость, неуклюжесть, «мешковатость», «марионеточность». В ряде случаев это необычная грациозность, плавность движений, ловкость при лазанье и балансировании.
Значительно запаздывает освоение указательных жестов, отрицательно-утвердительных движений головой, жестов «согласие-несогласие», «приветствие-прощание» (например, помахал рукой, стоя спиной к врачу). Характерны затруднения в имитации движений и жестов взрослых и сопротивление помощи при обучении двигательным навыкам.
