нормально функционировать, и при этом человек настаивает на том, что он здоров, то на него не следует навешивать ярлык ментального расстройства. Если индивид доволен своим положением, ему комфортно и он справляется со своими обязанностями, то почему психиатр должен утверждать обратное? Если следовать логике Спитцера, то даже при условии, что шизофреник говорит окружающим: «Я в полном порядке», у него все равно диагностируют болезнь, так как он не может поддерживать отношения с людьми или работать. Продвигая принцип субъективного дистресса, Спитцер ясно дал понять, что гомосексуальность – это не ментальное расстройство и не требует психиатрического вмешательства.
Эта точка зрения все еще допускала возможность того, что если гей обращается за помощью, поскольку испытывает тревогу или депрессию из-за своей ориентации, то психиатр может вмешаться в ситуацию. Спитцер предложил рассматривать такие случаи как новый диагноз – «нарушение сексуальной ориентации». Данный подход оставил возможность изменить ориентацию, если пациент сам попросит об этом врача. (В конце концов Спитцер пожалел о том, что вообще поддерживал возможность смены ориентации.)
Его предложение поступило в Совет АПА по исследованиям, которому подчинялся Комитет по номенклатуре и оценке. Члены Совета по исследованиям единогласно проголосовали за исключение диагноза «гомосексуальность» из DSM-II и замену его более конкретным термином «нарушение сексуальной ориентации». Пятнадцатого декабря 1973 года Совет попечителей АПА принял эту рекомендацию. Поправка официально вступила в силу.
Спитцер ожидал, что это вызовет недовольство среди психиатров. Однако коллеги похвалили его за то, что он пришел к такому гуманному и практичному компромиссу, найдя решение, которое и сдерживало противников психиатрии, и показывало миру, что гомосексуальность не болезнь. «Парадоксально, но после того, как все было сделано, самую жесткую критику я услышал от родного Центра психоаналитического обучения», – вспоминает Спитцер.
В 1987 году из DSM исключили и диагноз «нарушение сексуальной ориентации». В 2013 году АПА учредила премию имени Джона Э. Фрайера в честь его речи в маске. Награда ежегодно присуждается общественному деятелю, внесшему значительный вклад в охрану психического здоровья лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров (ЛГБТ). В том же году доктор Сол Левин стал первым открытым геем, занявшим руководящую позицию в Американской психиатрической ассоциации. Его назначили исполнительным директором организации и главой медицинского направления.
Американская психиатрия до ужасного медленно приходила к пониманию того, что гомосексуальность не является болезнью. Но весь остальной мир делал это еще медленнее. «Международная классификация болезней», опубликованная Всемирной организацией здравоохранения, не исключала данный диагноз вплоть до 1990 года. Но в ней до сих пор зафиксировано «нарушение сексуальной ориентации». На этот предвзятый диагноз зачастую ссылаются правительства стран, которые принимают законы против гомосексуальности (например, Россия и Нигерия).
Однако в 1973 году СМИ не расценили исключение гомосексуальности из библии психиатрии как символ прогресса. Напротив, газеты и противники психиатрии упрекали АПА в том, что «ментальные расстройства определяются путем голосования», и продолжали настаивать: «Либо психические расстройства – это настоящие заболевания, либо нет. Вы не найдете ни одного невролога, который станет голосовать по поводу того, вызывает блокировка сосуда инсульт или нет». Вместо того чтобы принести пользу подорванной репутации профессии, ситуация снова нанесла ей серьезный урон.
Пусть окружающие так и не думали, но Спитцеру удалось совершить серьезный дипломатический подвиг в области диагностики. Благодаря ему появилась возможность взглянуть на ментальные расстройства при помощи субъективного дистресса. Это удовлетворило борцов за права геев и отразило удар критиков психиатрии. Подвиг Спитцера не ускользнул от внимания руководителей Американской психиатрической ассоциации.
В феврале 1973 года Совет попечителей АПА провел чрезвычайное собрание на пике кризиса, к которому привело антипсихиатрическое движение. Участники мероприятия поняли, что лучший способ оседлать волну – фундаментально изменить способ осмысления и диагностирования ментальных расстройств. Данная трансформация должна уходить корнями в науку и опыт, а не в догмы Фрейда. Попечители сошлись во мнении, что наиболее убедительный способ продемонстрировать эти изменения – переработать официальное руководство АПА по психическим заболеваниям.
К концу собрания было решено создать третье издание «Диагностического и статистического руководства», а рабочей группе поручено «дать определение ментальному расстройству и роли психиатра». Но если АПА хотела выйти за рамки теории Фрейда, которая до сих пор диктовала большинству специалистов, как ставить диагнозы пациентам, тогда как следует определять ментальные расстройства?
У одного психиатра был ответ. «На собрании решили создать новую версию DSM, и я уже точно знал, что хочу этим заняться, – вспоминает Спитцер. – Я поговорил с руководителем медицинского направления АПА и сказал ему, что у меня есть желание возглавить рабочую группу». Понимая, что новая версия DSM потребует радикальных изменений, и помня о том, как ловко Спитцер справился с затруднительной ситуацией по поводу гомосексуальности, совет АПА назначил его председателем рабочей группы по созданию DSM-III.
Спитцер знал, что если он хочет изменить способ, при помощи которого психиатры ставят диагнозы пациентам, то ему понадобится совершенно новая система определения ментальных расстройств – система, основанная на наблюдениях и данных, а не на традициях и догмах. Но в 1973 году в США существовало лишь одно место, где разрабатывалась такая система.
Критерии Фейнера
В 1920-е годы малочисленная группа американских психоаналитиков чувствовала себя одинокой и обделенной. Они оставались на своем психиатрическом островке вдали от целого континента алиенистов. Но к тому моменту, когда в 1973 году АПА собрала экстренное совещание, ситуация изменилась на противоположную. Психоаналитикам удалось перекроить отрасль таким образом, чтобы она отражала взгляды Фрейда. Последователи Крепелина и приверженцы биологического подхода оказались изолированными и находились в отчаянном положении.
Лишь немногим учреждениям удалось противостоять натиску психоанализа и сохранить сбалансированный подход к психиатрическим исследованиям. Самая заметная группа таких «саботирующих» специалистов находилась в штате Миссури, которому дали прозвище Покажи-ка Мне. Три психиатра из Университета Вашингтона в Сент-Луисе (Эли Робинс, Сэмюэл Гьюз и Джордж Винокур) отделились от коллег по академической сфере и стали придерживаться совершенно нового подхода к диагностике. В своих мятежных чувствах они опирались на один непреложный факт: никто еще не доказал, что конфликты в бессознательном (или что-либо еще) на самом деле вызывают ментальные расстройства.
Так как не было четких доказательств связи конфликтов и заболеваний, Робинс, Гьюз и Винокур настаивали на том, что не следует ставить диагнозы, основываясь на домыслах и предположениях. Фрейдисты, возможно, и убедили себя в существовании неврозов, но с научной точки зрения такого диагноза не существовало. Но если медицине недоставало конкретных сведений о том, что вызывает различные психические расстройства, то как, по мнению трио из Университета Вашингтона, следует их определять? Было решено воспользоваться подходом Эмиля Крепелина, сосредоточившись на симптомах и особенностях развитии болезни.
Если обозначить четкий набор симптомов и динамику развития каждого возможного расстройства, то любой врач, независимо от подготовки и
