В нем недвусмысленно утверждалось, что психические расстройства – подлинные заболевания. Тогда Кислер перешел к делу:
В руководстве утверждается, что ментальные расстройства являются заболеваниями. Это говорит о том, что социальные работники, психологи и педагоги не обладают достаточными навыками и подготовкой для их диагностики и лечения. Если текущий подход не будет изменен, Американская психологическая ассоциация приступит к созданию собственной классификации расстройств поведения.
Завуалированная угроза Кислера опубликовать собственную (немедицинскую) версию диагностического руководства произвела не тот эффект, который он ожидал. Наоборот, она дала Спитцеру возможность сохранить предложенное медицинское определение. В ответе он вежливо призвал Кислера и Американскую психологическую ассоциацию использовать собственную систему классификации и отметил, что такая книга станет ценным вкладом в защиту ментального здоровья. На самом же деле Спитцер предположил (и, как оказалось, верно), что внушительные требования, которые предъявляет к проекту большая АПА, в конечном счете помешают ей довести дело до конца. В то же время поддержка проекта Кислера давала Спитцеру свободу: теперь он мог сохранить медицинское определение расстройства в DSM-III – ведь у психологов появилась возможность дать собственную дефиницию в своей книге.
Но судьба психиатрии решалась в другой битве – с психоаналитиками, и от ее исхода зависело будущее профессии. Спитцеру предстояло в ней выстоять. В первые два года существования рабочей группы по созданию DSM-III психоаналитики почти не обращали на нее внимания. Происходило так не только потому, что их не интересовала классификация ментальных расстройств. Фрейдистам просто нечего было бояться. На протяжении сорока лет психоаналитики доминировали в профессии, и никто не пытался их свергнуть. Под их контролем находились университетские факультеты и больницы, частная практика и даже Американская психиатрическая ассоциация (по крайней мере, они так считали). Фрейдисты являлись лицом и голосом психиатрии. Было просто немыслимо, чтобы что-то столь незначительное, как руководство по классификации, стало угрозой для них как для высшей власти. Дональд Кляйн, участник рабочей группы по созданию DSM-III, охарактеризовал ситуацию следующим образом: «Психоаналитики считали интерес к описательному методу диагностики поверхностным и даже немного глупым».
Конференция по DSM-III вывела психоаналитиков из состояния бездействия. Им пришлось противостоять потенциальному влиянию новой версии руководства на их деятельность и общественное восприятие психоанализа.
Вскоре после конференции один известный психоаналитик написал Спитцеру: «DSM-III избавляется от замка невроза и заменяет его диагностическим Левиттауном». Тем самым он сравнил руководство Спитцера с городком на Лонг-Айленде, где массово строились небольшие типовые дома. Два других выдающихся психоаналитика обвинили рабочую группу в том, что, «уничтожая психиатрическое прошлое, они напоминают директора музея, который выбрасывает на помойку картины Рембрандта, Гойи, Утрилло и Ван Гога, чтобы повесить вместо них картинки Уорхола, которые считает более ценными».
Но в целом, поскольку психоаналитики все еще с трудом верили, что из проекта Спитцера выйдет что-нибудь значимое, они не стали предпринимать решительных действий. В конце концов, первая и вторая версии диагностического руководства не оказали заметного влияния на их профессию. После конференции прошло более девяти месяцев, и только тогда президент Американской психоаналитической ассоциации и его избранный преемник направили АПА официальный запрос – телеграмму, в которой просили приостановить работу над DSM-III до тех пор, пока АПсаА не проанализирует содержание новой версии руководства и не организует процесс для одобрения последующего расширения информации. АПА отказалась.
В сентябре 1977 года появился комитет по связям, в который вошло пять психоаналитиков из Американской психоаналитической ассоциации. Они начали засыпать Спитцера и рабочую группу запросами. Приблизительно в то же время другая группа, в которую вошло четыре или пять психоаналитиков из влиятельного отделения АПА в Вашингтоне, стала лоббировать изменения в DSM-III. Вашингтонский филиал был, пожалуй, самым влиятельным подразделением ассоциации и имел наилучшую организацию.
Так сложилось благодаря большому количеству психиатров в столице страны, которые извлекали выгоду из того, что государственные служащие часто обращались к их услугам, поскольку обладали серьезными льготами. На протяжении полугода Спитцер спорил с психоаналитиками по поводу изменения определения ментального расстройства.
В какой-то момент он сообщил рабочей группе, что собирается уступить психоаналитикам по некоторым вопросам, чтобы гарантировать принятие DSM-III, но с удивлением обнаружил, что все участники единодушно проголосовали против его предложения. Спитцер собрал рабочую группу из людей, которые стремились к масштабным переменам, и они превзошли его по бескомпромиссности и преданности своим убеждениям. Такая реакция команды придала Спитцеру сил, и он снова и снова сообщал последователям Фрейда, что не может удовлетворить их просьбы.
По мере приближения решающего голосования психоаналитические фракции выдвигали все новые предложения и с удвоенной энергией пытались вынудить Спитцера принять их требования. Но у человека, который посвятил руководству четыре года жизни и полностью выкладывался на сложных переговорах, всегда был готов ответ, подкрепленный научными данными и примерами из практики. Психоаналитики же, отстаивая важность сохранения теории Фрейда, ссылались на историю и традиции. «Шли споры по поводу порядка слов, использования обстоятельств, заглавных букв, – вспоминал Спитцер в беседе с историком Ханной Декер. – Каждая корректировка, каждая попытка тонкой настройки несла в себе символическое значение для всех вовлеченных в процесс, который был одновременно и политическим, и научным».
В начале 1979 года появился окончательный проект DSM-III. Последний этап – утвердить его на майском собрании АПА. С приближением голосования психоаналитики, наконец, осознали, насколько высоки ставки. Они усилили давление как на рабочую группу, так и на Совет попечителей АПА.
Из уст фрейдистов часто звучали угрозы, что они откажутся от DSM-III и от членства в АПА, если их требования не будут удовлетворены. До собрания оставалось все меньше времени, и противники Спитцера нацелились на ключевой компонент психоанализа – невроз, – являющийся фундаментальным понятием данной теории Фрейда и, с точки зрения его последователей, основой ментального расстройства. Кроме того, он же был и главным источником дохода, ведь идея о том, что каждый в какой-то степени страдает неврозом, приводила озабоченных здоровых на кушетку психоаналитика, обеспечивая нескончаемый поток клиентов. Неудивительно, что фрейдисты были в ужасе, когда узнали, что Спитцер собирался вычеркнуть диагноз «невроз» со страниц руководства.
Влиятельный и критически настроенный психиатр Роджер Пил тогда возглавлял вашингтонский филиал АПА. В целом он разделял взгляд Спитцера на диагностику, но чувствовал себя обязанным возразить ему от лица психоаналитического сообщества. «В 1970-е годы наиболее распространенным диагнозом в Вашингтоне был депрессивный невроз, – говорил Пил. – Это то, с чем психоаналитики сталкивались каждый день». Он предложил компромисс, так называемое «предложение Пила», – включить диагноз «невроз», чтобы «избежать ненужного разрыва с прошлым». Рабочая группа отказалась.
В последние дни перед голосованием обрушился целый шквал предложений, целью которых было сохранить диагноз «невроз» в руководстве. Они получили название «План Талботта», «Модификация Берриса», «Инициатива Макграта» и даже «Мирный план
