следовало принятым тогда стандартам.
На меня критерии Фейнера произвели огромное впечатление, в то время как на других они навевали скуку. По словам историка Ханны Декер, последователи Крепелина в Университете Вашингтона не удивились произведенной реакции. Они полагали, что им очень повезет, если они смогут пробить хотя бы небольшую брешь в корабле, которым управляли психоаналитики.
И им действительно крупно повезло.
Книга, которая изменила все
«В Университете Вашингтона были очень рады тому, что я стал председателем рабочей группы, ведь они были далеки от основного течения психиатрии, а я планировал включить их диагностическую систему в DSM», – с улыбкой говорит Спитцер. Он познакомился с группой психиатров из Университета Вашингтона в 1971 году – за пару лет до того, как его назначили председателем рабочей группы по созданию DSM-III. Тогда Спитцер исследовал депрессию по поручению Национального института психического здоровья. Руководитель проекта предложил ему поехать в Университет Вашингтона, чтобы побольше узнать о концепциях диагностики депрессии, которые основывались на идеях Крепелина и появились благодаря сотрудничеству Фейнера, Робинса, Гьюза и Винокура. «Приехав туда, я обнаружил, что они разрабатывают целое “меню” симптомов для каждого расстройства, основываясь на информации из опубликованных исследований, – с явным удовольствием вспоминает Спитцер. – Я как будто очнулся от долгого сна. Наконец-то появился рациональный подход к диагностике, а не туманные объяснения психоаналитиков, которые были характерны для DSM-II».
Он взял на вооружение критерии Фейнера и твердо решил парировать выпады противников психиатрии, сделав диагностику настолько надежной, насколько это только возможно. Первой задачей Спитцера в качестве председателя было собрать рабочую группу по созданию DSM-III.
«Никого, кроме руководства АПА, новое издание “Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам” особенно не волновало, так что у меня был полный контроль над ситуацией, – объясняет Спитцер. – Мне не приходилось согласовывать назначения в группу, поэтому наполовину она состояла из тех, кто разделял взгляды Фейнера».
Когда семь участников рабочей группы собрались впервые, каждый из них думал, что он окажется белой вороной: казалось, что стремление к объективности и точности в диагностике будет его выделять. Но, к своему удивлению, они обнаружили, что вся группа единодушно придерживается эмпирического подхода, который был популярен в Университете Вашингтона. Все согласились с тем, что DSM-II нужно полностью сбросить со счетов, а в DSM-III вместо общих описаний зафиксировать конкретные критерии, основанные на симптомах. Участница рабочей группы Нэнси Андреасен из Университета штата Айова вспоминает: «Мы чувствовали, что стоим на пороге маленькой революции в американской психиатрии».
Спитцер учредил двадцать пять отдельных подкомитетов по созданию DSM-III, каждый из которых должен был подготовить подробное описание одной из групп ментальных расстройств (например, тревожных, аффективных, сексуальных). Для этого он привлек психиатров, считающих себя в первую очередь учеными, а не практикующими врачами, и поручил им изучить все опубликованные данные, касающиеся установления возможных диагностических критериев, независимо от того, совпадают ли эти критерии с традиционным представлением о том или ином расстройстве.
Спитцер приступил к разработке нового издания DSM с особым рвением. «Я трудился семь дней в неделю, иногда по двенадцать часов в день, – вспоминает он. – Иногда я будил Джанет посреди ночи, чтобы узнать ее мнение. Она просыпалась, и мы вместе пытались решить возникшую проблему». Жена Спитцера, Джанет Уильямс, имеющая докторскую степень по социальной работе и являющаяся ведущим специалистом по диагностике, подтверждает, что проект DSM-III забирал все его время и силы. «Роберт отвечал на каждое письмо, которое получала рабочая группа во время создания DSM-III. Он реагировал на каждую критическую статью, независимо от того, в каком журнале она выходила. И не забывайте, компьютеров тогда не было, – вспоминает Джанет. – К счастью, мы умели очень быстро печатать на машинке».
Психолог Джин Эндикотт тогда тесно сотрудничала со Спитцером. Она рассказывает: «Роберт приходил ко мне по понедельникам, и было видно, что все выходные он проработал над DSM. Если бы вы оказались с ним в самолете на соседнем кресле, то совершенно очевидно, о чем бы он стал говорить».
Вскоре Спитцер выдвинул идею, которая, будучи принятой, коренным образом могла бы изменить медицинское определение ментального расстройства. Он предложил отказаться от единственного критерия, который фрейдисты считали необходимым при постановке диагноза, – от причины болезни, или, выражаясь медицинским языком, этиологии. Психоаналитики верили, что причина ментальных расстройств – конфликты в бессознательном. Догма Фрейда гласила: если определить конфликт, то получится определить и заболевание. Спитцер отказался от такого подхода. Он разделял позицию психиатров Университета Вашингтона, заключающуюся в том, что доказательств, подтверждающих причину какого-либо ментального расстройства (за исключением зависимости), не существует. Спитцер хотел устранить все ссылки на этиологию, если они не были подкреплены достоверными данными. Остальные участники рабочей группы с ним согласились.
Вместо причин Спитцер предложил два новых существенных критерия для установления диагноза. Во-первых, симптомы должны доставлять пациенту дискомфорт и нарушать его способность нормально функционировать (это критерий субъективного дистресса, который Спитцер предложил еще во время работы над проблемой гомосексуальности как диагноза). Во-вторых, они должны носить продолжительный характер (если вы один день грустите из-за того, что умер хомячок, это не будет считаться депрессией).
Такое определение радикально отличалось от всех существовавших ранее. С одной стороны, оно противоречило позиции психоаналитиков, которые утверждали, что пациент может не осознавать, что страдает ментальным расстройством, а с другой – расширяло дефиницию Эмиля Крепелина, ведь появлялось понятие субъективного дистресса и указывалось на то, что краткосрочные состояния – это не болезнь.
Спитцер сформулировал двухэтапный процесс диагностики пациента – новый и удивительно простой. Сначала необходимо определить наличие (или отсутствие) конкретных симптомов и время, на протяжении которого они проявлялись, а затем сравнить выявленные признаки с конкретным набором критериев, изложенным для каждого расстройства. Если симптомы соответствовали критериям, то диагноз был понятен. Вот и всё. Никаких блужданий вокруг бессознательного в поисках подсказок для диагностики. Никакого толкования скрытого символизма, заложенного в сновидениях. Просто наблюдение за поведением, мыслями и физиологическими проявлениями.
Участники рабочей группы быстро поняли, что придется создавать сложные наборы критериев, чтобы не противоречить опубликованным данным. В DSM-II, к примеру, описание шизофрении было довольно субъективным. На страницах руководства приводилось следующее определение параноидной шизофрении:
Этот тип шизофрении характеризуется прежде всего наличием параноидного бреда или бреда величия и, как правило, галлюцинациями. Иногда наблюдается чрезмерная религиозность. Отношение пациента часто враждебное и агрессивное. Его поведение в основном соответствует заблуждениям.
В DSM-III, напротив, было представлено несколько разновидностей состояний, которые необходимы для постановки диагноза «шизофрения». Вот, к примеру, состояние C:
C. По крайней мере три проявления из представленных ниже должны присутствовать для постановки диагноза «выявленная шизофрения»
