В то же время принцип автономии предполагает и осознание больным необходимости уважения достоинства и автономии других людей. Свобода действий индивида допустима в той мере, в которой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам. В противном случае вполне оправданы ограничительные санкции и установление контроля над поведением индивида. Этическими основаниями для контроля, являются утрата индивидуумом автономии и/или существенная угроза автономии окружающих, обусловленная, например, тяжелыми психическими расстройствами (психозами).
Принцип непричинения вреда предписывает врачу не наносить ущерба больному ни прямо, ни косвенно. При этом принято считать, что какую бы благую цель ни ставил перед собой врач, она не может оправдать любые средства ее достижения. Нельзя совершать нечто безнравственное в отношении больного или творить зло только потому, что за этим может последовать нечто положительное, полезное для больного. К сожалению, в наркологии этот принцип часто является ключевым, поскольку именно с «вредом» при употреблении алкоголя или наркотиков, реально или выдумано наносимым организму человека многими методиками терапии, связывается их эффективность.
В работе врача-нарколога может быть определенный риск, но он не должен быть средством для достижения цели. Действия врача могут давать побочный эффект, но он не может быть целью, его нельзя оправдать, с ним приходится мириться. Известно, что некоторые из применяемых в отечественной наркологии средств вызывают значительные и даже опасные побочные эффекты, при отсутствии или низкой доказанной научными методами их эффективности.
Врач должен пользоваться правилом двойного эффекта, который заключается в необходимости строго взвешивать возможные блага и ущерб для больного и поступать так, чтобы благо всегда перевешивало ущерб. В определенных ситуациях, когда отсутствует явная альтернатива добра и зла, приходится выбирать между «нехорошо» и «очень плохо». В таких случаях принцип непричинения вреда может подразумевать действия по реализации «меньшего зла», поскольку в сравнении с «большим злом» оно будет благом для больного. Причем необходимо исходить не только из абстрактных догм и субъективных представлений врача, но считаться с представлениями самого больного о добре и зле для него в конкретной ситуации. Примером является применение при зависимости от опиоидных наркотиков (героин) метода заместительной поддерживающей терапии лекарственными опиоидами (метадон, бупренорфин). При этом, хотя пациенту с наркоманией под контролем врача и назначают наркотики, но по сравнению с продолжением потребления и сопутствующими проблемами (преступность, проституция, риск передозировок и заражения ВИЧ или гепатитами) данное лечение является «меньшим злом».
Здесь начинается область этических решений, регулируемая этическим принципом благодеяния. Биоэтика требует от врача учитывать нравственные ценности больного, который в конкретной ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде: жизнь, здоровье, автономия (самоопределение, свобода, самовыражение). Часто врач-нарколог делает акцент и сам выбирает первые две ценности, игнорируя автономию пациента. Принцип благодеяния реализуется в действиях бесспорно благих для больного, включая действия по устранению вреда. К этому можно отнести и применение стратегий снижения вреда от употребления инъекционных наркотиков (обмен шприцев и игл, информирование о более безопасном употреблении, обучение) при невозможности добиться существующими методами лечения полного отказа от употребления наркотиков. Кроме того, принцип благодеяния реализуется в действиях относительно полезных для больного, что предполагает перевес добра над злом, преимуществ над ущербом.
Этический принцип справедливости требует доступности медицинской помощи для любого больного в соответствии со стандартом этой помощи в обществе. Реализация принципа нередко приводит к труднопреодолимым препятствиям, поскольку предполагает определенное соответствие ресурсов, выделяемых обществом, и социальной ценности больного (реальной или потенциальной). Общество тем самым культивирует несправедливость в отношении определенных больных. Например, пациенты с наркологической патологией, составляющие до 5 % всего населения и страдающие в течение большей части своей жизни, не относятся к социально ценным. Предпочтение отдается больным детям, инфекционным больным, людям с сердечной патологией, хотя прямые затраты общества на лечение зависимых будут многократно компенсированы сохранением их жизни, здоровья, трудоспособности и социальной стабильности.
Общие принципы биомедицинской этики реализуются через конкретные этические нормы. Норма правдивости предполагает уважение моральных и этических норм врача и больного, терапевтическое сотрудничество, право больного на информацию о своей болезни, лечении и прогнозе. Однако врачу следует всегда различать этическую разницу между умолчанием правды во благо больного и прямым обманом. Например, «кодирование от алкоголизма или наркомании» основано на формировании у пациента мифологического мышления и иррационального страха. Обычно больного ставят в известность о том, что ему будет «введено вещество, блокирующее рецепторы мозга» или «аппаратом будет изменена деятельность головного мозга, которая снимет тягу к алкоголю или наркотику». Пациент подписывает бумагу, в которой дает свое согласие на подобную процедуру, предупрежденный, что нарушение режима может подвергнуть его здоровье серьезному риску, вплоть до летального исхода. Зачастую пациенту ничто не угрожает и, следовательно, он сознательно вводится специалистом в заблуждение.
Норма приватности подразумевает право больного на личную жизнь. Нарушение этой нормы, не продиктованное строгой терапевтической необходимостью, считается неоправданным патернализмом, нарушением автономии личности. Тем не менее, часто в интересах семьи за спиной больного врач-нарколог встречается с родственниками или другими заинтересованными лицами, обсуждает пациента, его поведение и лечение. Конечно, зачастую это происходит оттого, что и сами родственники страдают в этой ситуации тем, что современная психология называет «созависимостью» (зависимостью от больного).
Норма конфиденциальности (соблюдения врачебной тайны) предполагает доверительность отношений, сохранность информации, полученной врачом от больного или в ходе обследования и лечения. Полная конфиденциальность информации не удается, поскольку в обществе существует возможность ее приобретения в соответствии с законом, а также в определенных обстоятельствах, противоречащих интересам сохранения жизни и здоровья других лиц. Обязанность врача следить за тем, чтобы любые исключения из правила соблюдения конфиденциальности, были действительно необходимы, и подвергать их строгому этическому контролю.
Норма лояльности — это верность врача долгу благодеяния, его добросовестное отношение к своим обязанностям, включая моральные обязательства. Это приоритет отношений врача к больному перед отношениями с другими лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и общим этическим нормам.
Наконец, норма компетентности требует от врача, во-первых, овладения профессиональными знаниями и искусством врачевания и, во-вторых, признания пределов своей компетентности областью медицины и своей врачебной специальности. С этим принципом тесно связана проблема применения всевозможных методик лечения, в том числе, научно необоснованных (стереохирургические операции, «кодирование»); причем первые проводятся не наркологами, а вторые иногда даже и не врачами. К сожалению, в наркологическую деятельность оказалось вовлечено множество парапрофессионалов (психологи, консультанты и т. д.), а также лиц, относящихся к различным религиозным течениям, или «народных целителей», что делает распространение на них принципов биоэтики очень сложным. Эти «специалисты» часто даже не имеют представлений об этике специалиста, допуская в отношении пациентов применение подходов, этически не допустимых.
Наркология является частью медицины, поэтому общие принципы и нормы профессиональной медицинской этики распространяются на сферу деятельности психиатров и психиатров-наркологов. 19 апреля 1994 г. Пленум правления белорусской психиатрической ассоциации также принял «Кодекс профессиональной этики психиатров». В ассоциацию входят и врачи наркологи, поэтому, естественно принципы профессиональной этики распространяются на них и их пациентов.
Исходя из вышеизложенного, включение положений биомедицинской этики в наркологическую практику может быть существенным резервом повышения престижа и эффективности наркологической помощи, и, кроме того, должно стать важнейшим условием ее оказания.
