невроза», автором которого был сам Спитцер. Их отклоняли одно за другим. Наконец, настало судьбоносное утро – 12 мая 1979 года. Даже в последний момент психоаналитики предприняли еще одну попытку давления. Спитцер ответил компромиссом. DSM не станет фиксировать диагнозы, связанные с неврозами. Но в руководстве будут перечислены альтернативные названия заболеваний, которые используют психоаналитики.
Критерии диагностики при этом останутся без изменений (к примеру, «ипохондрический невроз» заменили на «ипохондрию», а «обсессивно-компульсивный невроз» – на «обсессивно-компульсивное расстройство»). Один раздел будет содержать описания «невротических расстройств» в терминах, использованных в DSM-II. Но устроит ли такая незначительная уступка рядовых последователей Фрейда?
Триста пятьдесят психиатров собрались в большом зале гостиницы Chicago Conrad Hilton. Спитцер вышел на сцену, объяснил цели рабочей группы и кратко описал процесс создания новой версии DSM. Затем он представил собравшимся окончательный проект нового руководства, некоторые части которого были напечатаны всего за несколько часов до собрания. Но психоаналитики совершили последнюю отчаянную попытку.
Один из них, Гектор Джейсо, объявил, что проект DSM-III будет принят, но с поправкой. «Депрессивный невроз» должен быть зафиксирован как отдельный диагноз. Спитцер ответил, что это нарушит системность и концепцию всего руководства. Кроме того, существование депрессивного невроза не подтверждено исследованиями. Предложение Джейсо вынесли на голосование, которое закончилось для него решительным поражением.
Но от чего отказывались собравшиеся: от правки, предложенной в последний момент, или от всего проекта DSM-III? В конце концов после тысяч и тысяч часов работы визионерский труд Спитцера был вынесен на голосование. Психиатры были практически единодушны в своем ответе: «ЗА».
«Затем произошло кое-что интересное, – рассказывал Пил в интервью The New Yorker. – Такое на собраниях случалось редко. Люди встали и начали аплодировать. Лицо Спитцера выражало удивление. Роберт прослезился. Люди, от которых он ждал критики и отвержения, одарили его бурными овациями».
Как Спитцеру удалось победить правящий класс психиатрии? Даже несмотря на то, что психоаналитики рьяно сопротивлялись его усилиям по исключению концепций Фрейда, большинство из них видели в руководстве больше преимуществ, чем недостатков. В конце концов, они прекрасно понимали, как выглядит психиатрия в глазах общественности и какую угрозу несло в себе антипсихиатрическое движение. Фрейдисты осознавали, что психиатрии требуется обновление, которое должно основываться на научных данных. Даже противники Спитцера признали, что радикально новое руководство по диагностике – это спасательный круг для всей отрасли, шанс восстановить его разрушенную репутацию.
Сила воздействия DSM-III оказалась именно такой, на какую рассчитывал Спитцер. Теории психоанализа не осталось места в диагностике и исследованиях. Последователи Фрейда перестали влиять на решения АПА так, как это было прежде. С DSM-III психиатрия перестала заниматься лечением социальных недугов и сосредоточилась на тяжелых ментальных расстройствах. Диагностические критерии Спитцера были надежными и подходили докторам во всех уголках страны. Пациентки вроде Елены Конвей и Эбигейл Аберкромби, нуждами которых так долго пренебрегали, снова заняли центральное положение в американской психиатрии.
Фестшрифт Роберта Спитцера. Слева направо: Майкл Фёрст (психиатр и протеже Спитцера, работал над DSM-III, IV и 5), Джеффри Либерман (автор книги, которую вы сейчас держите в руках), Джерри Вейкфилд (преподаватель социальной помощи в Нью-Йоркском университете), Аллен Дж. Фрэнсис (психиатр, протеже Спитцера, глава рабочей группы по созданию DSM-IV), Роберт Спитцер (психиатр и глава рабочей группы по созданию DSM-III), Рон Бэйер (преподаватель социомедицинских наук в Колумбийском университете и автор книги об исключении диагноза «гомосексуальность» из DSM), Ханна Декер (историк и автор книги «Создание DSM-III») и Джин Эндикотт (психолог и коллега Спитцера) (фотография любезно предоставлена Ив Вэгг, Психиатрический институт штата Нью-Йорк)
Были и непредвиденные последствия. DSM-III повлияло и на непростые взаимоотношения со страховыми компаниями, что в конечном счете затрагивало каждый аспект охраны психического здоровья в США. Страховщики были готовы оплачивать лечение отдельных заболеваний, перечисленных в руководстве. В результате психиатрам приходилось ставить пациентам именно эти диагнозы, чтобы они получили возмещение за оказанные медицинские услуги. Рабочая группа рассчитывала, что DSM-III будут пользоваться исключительно медицинские специалисты. Однако руководство стало своеобразной картой ментальных расстройств, к которой обращалось все общество.
Страховые компании, школы, университеты, агентства по финансированию научных исследований, фармацевтические компании, федеральные законодательные органы и законодательные органы штатов, судебные системы, вооруженные силы, Medicare и Medicaid незамедлительно связали свою политику и финансирование с DSM-III. Ни один документ в истории медицины не претерпевал таких серьезных изменений и не влиял на такое количество людей.
Меня не было на эпохальном собрании АПА в Чикаго, когда присутствующие одобрили DSM-III. Но мне посчастливилось выступить в роли председателя на мероприятии, которое оказалось для Спитцера последним выходом в свет.
В 2008 году ему пришлось уйти на пенсию из-за болезни Паркинсона. Мы организовали мероприятие в честь Спитцера, где вспоминали все его замечательные достижения. На встречу пришли выдающиеся психиатры и протеже Роберта. Все они поочередно говорили слова благодарности человеку, который серьезно повлиял на их карьеру. Наконец к микрофону подошел сам Спитцер. Он был сильным и харизматичным оратором, но в тот раз в начале своей речи заплакал. Растроганный искренним проявлением любви и восхищения, Роберт не смог продолжить выступление. Он был не в состоянии сдержать слезы. Я аккуратно взял микрофон из его трясущихся рук и сказал присутствовавшим: «В последний раз Роберт лишился дара речи на собрании в Чикаго, когда АПА одобрила DSM-III». Все поднялись со своих мест и начали аплодировать. Овации долго не утихали.
Часть II. История лечения
Если бы только исцелить его разум было так же легко, как тело.
Хэн Нолан
Глава 5. Отчаянные меры. Пиротерапия, инсулиношоковая терапия и лоботомия
Что нельзя исцелить, то нужно терпеть.
Роберт Бёртон
Роуз. Голову ей вскрыли.
Воткнули нож в мозги.
Я. Здесь. Курю.
Отец же, грубый,
словно дьявол,
мирно спит вдали.
Теннесси Уильямс о лоботомии, которую сделали его сестре Роуз
«Змеиная яма»
За первые полтора века существования психиатрии единственным настоящим лечением серьезных ментальных расстройств было заключение больных в лечебницы. В 1917 году Эмиль Крепелин точно выразил всепроникающее чувство безнадежности, которое царило среди психиатров. Он сказал коллегам: «Нам очень редко удается изменить течение ментальных заболеваний. Мы должны открыто признать, что подавляющее большинство пациентов, помещенных в наши учреждения, потеряны навсегда». Спустя тридцать лет ситуация не изменилась. В 1947 году психиатр Лотар Калиновский, придерживающийся биологического подхода, писал: «Специалисты не могут сделать почти ничего, кроме как обеспечить пациенту комфорт, поддерживать его общение с родственниками и, в случае спонтанной ремиссии,
