В рамках нашего исследования мы отобразили вышеуказанную палитру коммуникативных аномалий различного происхождения в контексте клинико-динамических групп шизофренического процесса, а затем использовали проективную методику для анализа коммуникативной деятельности в условиях ситуации когнитивной неопределённости. Данный подход позволяет охватить клинический и клинико-психологический аспекты расстройств шизофренического спектра и обозначить точки приложения терапевтических мероприятий.
2. Коммуникации у пациентов с различными вариантами эндогенного процесса (клинико-динамические аспекты)
Для данного исследования было обследовано 120 пациентов с диагнозом «параноидная шизофрения» (согласно критериям МКБ-10, раздел F 20) в возрастном диапазоне от 18 до 56 лет (средний возраст 39±5.4), из них 65 мужчин и 55 женщин, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре общего типа. Критериями исключения являлись: наличие острой психопродуктивной симптоматики (галлюцинаторно-бредовой, кататонической), выраженных поведенческих нарушений, значительных дефицитарных расстройств (разорванность мышления по типу «словесной окрошки»), затрудняющих проведение обследования, тяжёлые сопутствующие соматические заболевания, выраженные проявления нейролепсии. Каждому пациенту предоставлялась стандартная форма информированного согласия на участие в научном исследовании с разъяснением целей, задач и используемых методов. В случае если пациент лишён дееспособности, аналогичная по содержанию форма предлагалась официальному опекуну пациента.
В ходе сбора анамнестических сведений и работы с архивными историями болезней было обнаружено, что 18 пациентов не соответствуют диагностическим критериям параноидной шизофрении. 10 из них диагностически переквалифицированы на «органическое бредовое расстройство (F 06.2)», 5 – «шизотипическое расстройство (F 21)», 2 – «шизоидное личностное расстройство (F 60.1)» и 1 – «хронический алкогольный галлюциноз (F 10.75)».
Исходя из подобной характеристики изначальной выборки пациентов психиатрического стационара, можно говорить о сохраняющемся тренде в сторону некоторой гипердиагностики шизофренического процесса, что отражает ортодоксальные позиции наиболее влиятельных отечественных психиатрических школ, а также некоторую нечёткость самой диагностической рубрики «шизофрения» в актуальных классификаторах [Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000]. С этой точки зрения, коммуникативные характеристики психопатологии позволяют дополнить традиционный клинический метод и улучшить таким образом дифференциальную диагностику.
Оставшиеся 102 пациента психиатрического стационара с параноидной формой шизофренией согласно критериям МКБ-10, в возрастном диапазоне от 18 до 54 лет (средний возраст 38±6.4), из них 61 мужчина и 41 женщина имели следующие типы течения заболевания: непрерывный (N=82), эпизодический с нарастающим дефектом (N=18), период наблюдения менее года (N=2), продолжительность заболевания составила от 6 месяцев до 31 года (средняя продолжительность заболевания 11±5.1), возраст начала заболевания (дебюта) от 15 до 29 лет (средний возраст клинической манифестации составил 22±3.4), продолжительность текущей госпитализации от 1 до 4 месяцев. Столь малая представленность подгруппы пациентов с параноидной шизофренией, периодом наблюдения менее года (2 случая) может быть объяснена относительно поздним попаданием большинства пациентов с шизофренией в поле зрения психиатров, что сопряжено с высокими показателями стигматизации психиатрических пациентов и низким уровнем медицинской грамотности среди населения. В последующем изложении результатов нашего исследования данная подгруппа рассматривается вместе с подгруппой параноидной шизофрении с непрерывным типом течения и продолжительностью заболевания менее пяти лет.
Ведущим синдромом на момент поступления в стационар был галлюцинаторно-параноидный (61 пациент), депрессивно-параноидный (18 пациентов), парафренный (14 пациентов) и психопатоподобный (9 пациентов), у 12 пациентов в общей клинической картине отмечались кататонические включения в виде гримасничанья, «мимического калейдоскопа», стереотипий и негативизма в остром периоде заболевания.
Все обследованные пациенты госпитализированы в добровольном порядке.
Пять пациентов лишены дееспособности и имеют официального опекуна из числа родственников, 44 пациента имели вторую, 15 – третью группы инвалидности. Социально-демографические характеристики обследуемых пациентов: 56 пациентов имели средне-специальное образование, 10 – среднее, 31 – высшее, 5 – неоконченное высшее образование. По трудоустройству обследованные пациенты распределились следующим образом: 50 были безработными, 46 выполняли низкоквалифицированный труд, часто физического характера, 6 были заняты в узкоспециализированной трудовой деятельности, преимущественно интеллектуального характера. Семейный статус: 50 пациентов никогда не состояли в браке, 29 были разведены, 11 состояли в единственном браке, 12 состояли в браке и были до этого женаты/замужем более одного раза.
У 6 пациентов в анамнезе отмечались деликты, совершённые преимущественно по негативно-личностному механизму (психопатоподобные процессуальные изменения личности), по поводу которых 4 пациента проходили принудительное лечение в прошлом в стационарах общего и специализированного типов.
Таким образом, наиболее часто встречающийся социально-демографический профиль пациента в обследованной группе представлен средне-специальным образованием, безработицей и отсутствием опыта семейных отношений, что подтверждает социотоксичность шизофрении и явления социального «дрейфа» [Heinz A., Desemo L., 2013]. Cтоит также отметить, что из пациентов с высшим образованием (N=28) только 10 (35,7%) работают по полученной специальности, остальные либо безработные, либо задействованы в низкоквалифицированной трудовой деятельности.
Из соматических заболеваний, не достигающих по своей выраженности характеристик критериев исключения, у 42 пациентов отмечалась артериальная гипертензия, у 34 – хронический холецистит, панкреатит и гастрит, у 20 пациентов – ожирение различной степени тяжести.
Обследуемые пациенты на момент исследования находились в состоянии неполной медикаментозной ремиссии и получали терапию типичными (N=56) и атипичными антипсихотическими препаратами (N=46). Типичные антипсихотические препараты представлены галоперидолом в суточной дозировке от 15 до 20 мг (N=23), трифлуоперазином (трифтазином) в суточной дозировке от 10 до 15 мг (N=12) и зуклопентиксолом (клопиксолом) в суточной дозировке от 10 до 30 мг (N=21). Атипичные антипсихотические препараты представлены рисперидоном (рисполепт, рисполюкс, риссет) в суточной дозировке от 4 до 6 мг (N=23), кветиапином (сероквель, кетилепт) в суточной дозировке от 600 до 800 мг (N=16) и оланзапином (зипрекса) в суточной дозироке 10 мг (N=7). 28 пациентов из группы, получавшей типичные антипсихотики, принимали корректор (циклодол) в суточной дозировке от 4 до 6 мг.
Экстрапирамидные побочные эффекты оценивались по шкале Симпсона-Ангуса, при общем балле более 20 проявления нейролепсии расценивались как выраженные и пациент исключался из исследования. В рассматриваемой выборке пациентов выраженность нейролепсии варьировала от 1 до 18 баллов по данной шкале, наибольшие значения в диапазоне от 8 до 18 баллов регистрировались в группе пациентов, получавших типичные нейролептики. Наиболее часто отмечались явления нейролептического паркинсонизма, акатизии, а также их сочетание.
В ходе проведённого исследования нами использовались следующие методы: клинико-анамнестический, клинико-психопатологический – клиническое интервью, клинико-этологический – шкала этологических признаков и глоссарий невербального поведения человека, клинико-социологический с использованием опросника качества социального функционирования Шмуклера, экспериментально-психологический – проективная методика Роршаха, автобиографический метод, клинико-статистический – шкала PANSS для оценки выраженности позитивных и негативных симптомов и шкала нейролепсии Симпсона-Ангуса.
Клинико-анамнестический метод заключается в сборе субъективного и объективного анамнезов согласно традиционной схеме клинического психиатрического интервью, уточнение особенностей протекания заболевания, наличие коморбидной патологии, проведённых терапевтических вмешательствах. Данный метод позволяет реконструировать преморбидные особенности коммуникативной деятельности.
Клинико-психопатологический метод представляет собой полуструктурированное клиническое интервью с оценкой психического статуса, раскрывающего преимущественно вербальные коммуникативные нарушения при описании сферы мышления [Менделевич В. Д., 1997].
