Олег Геннадьевич Сыропятов
Диагностика, военно – врачебная экспертиза и принципы оказания помощи при расстройствах личности: Методическое пособие
Посвящается памяти нашего учителя –
профессора Б. В. Шостаковича
Введение
Сложность задач, стоящих перед современной армией, её техническая оснащённость, доступ к оружию массового поражения обуславливает высокие требования к военнослужащим, их нервно – психической устойчивости, способности адаптации к новым сложным условиям, возможности быстрого переключения, переработки и усвоения большого объёма информации в короткие временные периоды.
Особое значение в настоящее время приобретают вопросы совершенствования военно – врачебной экспертизы в условиях роста выявляемости психических заболеваний у детей и подростков, преобладания среди них малосимптомных вариантов психических расстройств, а также формирования обширной группы риска развития пограничных психических расстройств при стрессовых воздействиях социальной и природной среды.
Расстройство личности и поведения (personality and behavior disorder), согласно глоссарию ВОЗ – целый ряд клинически значимых состояний и поведенческих стереотипов, которые обнаруживают тенденцию быть стойкими и являются проявлением образа жизни индивидуума, его отношения к себе и другим. Специфические расстройства личности, смешанные расстройства личности и стойкое изменение личности представляют собой глубоко укоренившиеся стойкие поведенческие стереотипы, проявляющиеся в отсутствие гибкости реагирования на широкий круг личностных и социальных ситуаций. Они являются выраженными или значительными отклонениями от некоторых усреднённых, характерных для данной культурной среды образов мышления, чувствования и, что особенно характерно, способа отношения к другим. В эту группу включены: расстройства привычек и влечений, расстройство половой идентичности, расстройства сексуального предпочтения, расстройства полового развития и ориентации, утяжеление соматических симптомов по психологическим причинам, преднамеренное вызывание или имитация симптомов. Понятие «расстройство личности и поведения» шире понятия классической психиатрии «психопатия».
Специфическое расстройство личности (психопатия) по определению Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10–го пересмотра (МКБ-10) – «это тяжёлое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией». При психопатиях, по определению П. Б. Ганнушкина (1933), патологическими являются не отдельные черты характера, но весь психический склад, а имеющиеся патологические изменения устойчивы и выражены настолько значительно, что мешают адаптации личности к окружающей среде. По распространённости среди пограничных психических расстройств психопатии занимают второе место после неврозов и в зависимости от критериев диагностики выявляются у 5 – 15 % взрослого населения (Vaillant Y., 1980). Среди суицидентов психопатические личности составляют от 20 до 40 %.
Катамнестические исследования психопатий выявляют высокий процент ошибок при их диагностике. Расплывчатость границ, нечёткость диагностических критериев, неоднозначность данных по различным контингентам обследуемых часто приводят к неудовлетворительному решению врачебно – экспертных и медико – социальных вопросов. Традиционное мнение о психопатиях, как врождённых и неизменяемых аномалиях характера, породило и «пожизненный» диагноз, который определял врачебные, социальные и трудовые рекомендации, даже спустя 10–15 лет устойчивой компенсации и адаптации (Смирнов В. К., 1983). Для решения экспертных вопросов следует учитывать динамику расстройств личности (психопатий). Широкий спектр личностной патологии и наметившийся патоморфоз классических форм психопатий в сторону уменьшения их клинической глубины и тяжести течения затрудняет их экспертную оценку. Наиболее ярко психопатические особенности выявляются в возрасте 17–19 лет при изменении жизненного стереотипа: поступлении на работу, учёбу, призыве в армию. Поставленный в этом возрасте диагноз «психопатия» не подтверждается в последующей жизни индивидуума и не является в дальнейшем обоснованным.
Решение вопросов военно – врачебной экспертизы при расстройствах личности, повышение её качества является актуальной проблемой не только боеспособности войск, но и последующей социальной адаптации и предотвращения психиатрической стигматизации этой популяции населения.
Глава 1
Клинико – диагностические критерии специфических расстройств личности
В МКБ-10 (ИДК-10) рекомендуются следующие общие критерии личностных расстройств:
G1. Имеются сведения, указывающие на то, что характерные для данного индивида постоянные паттерны внутренних переживаний и поведения в целом существенно отклоняются от ожидаемых в соответствующей культурной среде и выходят за рамки приемлемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:
1. когнитивная сфера (т. е. характер восприятия и интерпретации различных явлений, людей и событий; способ формирования отношения к самому себе и к другим, а также образов своего «Я» и других людей);
2. эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);
3. контроль за импульсивностью и стремлением к удовлетворению потребностей;
4. манера установления связей с другими людьми и способы регулирования межличностных ситуаций.
G2. Отклонение носит общий, всепроникающий характер, проявляясь как негибкое, дезадаптивное (или дисфункциональное в каком‑либо ином отношении) поведение в широком диапазоне разнообразных личностных и социальных ситуаций (т. е. не ограничиваясь каким‑либо одним «пусковым» раздражителем).
G3. Поведение, охарактеризованное в критерии G 2, приводит к дистрессу, переживаемому субъектом, и (или) оказывает неблагоприятное воздействие на его социальное окружение.
G4. Имеются данные о том, что отклонение являются стабильными и наблюдаются в течение длительного времени, начиная со старшего детского или с подросткового возраста.
G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из числа классифицируемых в разделах от F00–F09 до F70–F79 могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.
G6. Органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга должны быть исключены в качестве возможной причины отклонения (если выявляется такая органическая этиология, следует использовать категорию F07. —).
1.1 Классификация и клиника личностных расстройств
Существуют различные классификации психопатий. В отечественной психиатрии наибольшее признание получили классификации П. Б. Ганнушкина (1933) и О. В. Кербикова (1962). П. Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: циклоиды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и конституционально глупые. О. В. Кербиков выделял следующие группы психопатий: 1) ядерные или конституциональные; 2) краевые или приобретенные; 3) органические. Используется также их деление, основанное на клинико – патофизиологических параметрах: возбудимые, тормозимые, истерические.
Расстройства личности или психопатии – это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни. В отечественной психиатрии использовались диагностические критерии П. Б. Ганнушкина – О. В. Кербикова: 1) выраженность патологических свойств личности до степени нарушения адаптации; 2) тотальность психопатических особенностей, определяющих весь психический облик индивида; 3) их относительная стабильность, малая обратимость.
А. Е. Личко (1983) уточнил некоторые особенности формирования личностных расстройств у подростков. Во – первых, подростковый возраст представляет собой критический период для психопатий, черты большинства типов здесь заостряются. Во – вторых, каждый тип психопатии имеет свой возраст формирования. В – третьих, существуют закономерные трансформации типов характера в подростковом возрасте.
1.2 Клиника психопатий
Психопатическими называются личности, с юности, с момента формирования имеющие ряд особенностей, которые отличают их от так называемых нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и для других приспосабливаться к окружающей среде. Присущие им патологические свойства представляют собой постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, однако обычно не подвергаются сколько‑нибудь резким изменениям. Надо добавить при этом, что речь идет о таких чертах и особенностях, которые более или менее определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток. Ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких‑либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам. Таким образом, психопатии – это формы, которые не имеют ни начала, ни конца. Некоторые психиатры определяют психопатические личности, этих, по выражению Балля, постоянных обитателей области, пограничной между душевным здоровьем и душевными болезнями, как неудачные биологические вариации, как чрезмерно далеко зашедшие отклонения в сторону от определенного среднего уровня или нормального типа.
