Применение лингвистических методов исследования семантики речи сделало возможным с новой стороны подойти к анализу речевой продукции субъектов патологии, абстрагироваться от ряда индивидуальных языковых факторов (лексикон, социальный статус, образование, сфера занятий, IQ и др.), затрудняющих клиническую трактовку высказываний. Методика КА позволила дополнить клинико-психопатологический метод исследованием патологического смыслообразования.
Следует отметить, что в рамках современной структурной лингвистики элементы смысла чаще рассматриваются как единое континуальное многомерное семантическое пространство, имеющее динамическую структуру, организованную и функционирующую по вероятностному принципу (динамическая актуализация в семантической структуре конкретного речевого высказывания тех смысловых компонентов, которые способны передать смысл сообщения в данном контексте речи с наибольшей вероятностью того, что этот смысл будет понят окружающими) (Налимов В. В., 1979; Налимов В. В., Дрогалина Ж. А., 1995). Поэтому выделение таких дискретных семантических единиц как семы, ОСП, ТР является в значительной степени условным и определяется спецификой психопатологических, прикладных с точки зрения языкознания, задач, связанных с клиническим аспектом анализа речевой продукции.
Общая характеристика клинического материала
В исследование было включено 79 больных с различными формами и вариантами течения шизофрении. Обследование проводилось в период с 2005 по 2007 г. на базе дневных стационаров ГПНД № 7 (со стационаром), в дневных стационарах Московского и Фрунзенского районов Санкт-Петербурга, а также в городской психиатрической больнице № 3 (имени Скворцова-Степанова).
Специфические лексические единицы отбирались в процессе полуструктурированного интервью. Из исходного речевого материала было отобрано 383 законченных в семантическом отношении аутистических высказывания, составивших материал клиникосемантического исследования.
Исследовались больные в возрасте от 19 до 60 лет. Средний возраст больных – 32,99 лет. Продолжительность заболевания составила от 1 до 34 лет. Средняя продолжительность – 10,46 лет.
Распределение пациентов по нозологическим группам в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 представлено в таблице 1:
Таблица 1
В аспекте клинической динамики психическое состояние квалифицировалось как ремиссия или этап относительной стабилизации заболевания.
Глава 3. Клиническая структура и динамика аутизма
Введение в проблему
В настоящее время, несмотря на всеобщее признание взглядов Е. Bleuler, их клиническое значение ограничено. Концепция Е. Bleuler, обладая подлинной глубиной понимания, вместе с тем имеет, как считают, относительно невысокую диагностическую ценность (Kim У., 1992).
В существующих диагностических системах прослеживается отход от его взглядов. Диагностические критерии DSM-IV и ICD-10, по существу, представляют собой частичное восстановление описательной психиатрии Е. Kraepelin. Идеи последнего, «лишь немного модифицированные», вновь появились в ICD-10 (Musalek М., 2005). Значительное влияние концептуальных положений Е. Kraepelin в последнее время отражается в возникновении понятия «нео-крепелинизм», неокрепелиновской переоценке шизофрении (Compton W. М., Guze S. В., 1995; Hell D., 1995; Kohl F., 1999).
Больше того, определенное преимущество при разработке DSM-IV получило положение К. Schneider о специфичности симптомов шизофрении (Klosterkotter I., 1998; Ceccherini-Nelli A., Crow Т. J., 2003).
Критики традиционного понимания шизофрении считают концепцию Е. Bleuler в определенном смысле вынужденной, основанной главным образом на потребности «достижения согласия об определениях» (AndreasenN. С., Carpenter W. Т. Jr., 1993). Существуют мнения о необходимости радикального пересмотра и деконструкции понятия шизофрении (Moriyama К., 1995). Термин «шизофреник» рассматривается как ненаучный и недоказуемый, вышедший из словаря современной психиатрии (Howard J. S. 3rd., 1996). Высказываются предложения об отказе от термина «шизофрения» в пользу «dementia ргаесох» с целью развития дальнейших исследований, поскольку «текущие данные поддерживают этиологическую роль ЦНС» (Adituanjee, Aderibigbe Y. A., Theodoridis D., Vieweg V. R., 1999).
Успехи психофармакологии обусловили почти полную замену клинических психопатологических исследований операциональным диагнозом с использованием шкальных оценок, что привело «к обнищанию психиатрии» (Hojaij С. R., 2000). Автор видит выход в необходимости укрепления клинической психопатологии в качестве основы для исследования шизофрении, поскольку «болезнь расщепления все еще остается вызовом биологической психиатрии». В последнее время среди европейских и североамериканских психиатров прослеживается тенденция к значительной недооценке психопатологии (Huber G., 2001, 2002; Andreasen N. С., 2007). Психопатология, по мнению авторов, должна оставаться фундаментом клинической и биологической психиатрии и должна вести за собой другие специальные и базисные науки в психиатрии.
Вместе с тем, современная психопатология не всегда учитывает важные для раннего дифференциального диагноза аномалии субъективного опыта больных шизофренией. Это обусловлено эпистемологически[1] мотивированным недоверием к расстройствам субъективности (Parnas J., Handest P., 2003; Parnas J., Handest P., Saelbye D., Jansson L., 2003). Исследование субъективного патологического опыта при шизофрении «затемнено статистическим и диагностически ориентированным DSM-движением» (Yip К. S., 2004).
В стандартных подходах отсутствует концепция личного существования (Fuchs Т., 2002; Meares R., 2003). Подчеркивается, что психическая жизнь в ее субъективном измерении, независимо от прогресса нейробиологии, должна остаться специфической областью интереса в психиатрии (Slosarczyk М., 2005). В этой связи по-прежнему актуален тезис М. Bleuler (1980) о том, что шизофрения требует изучения жизни и индивидуальности больных.
В последнее время отмечено появление значительного интереса к концепции аутизма (Sass L. А., 2001; Rejon Altable С., Martinez Pastor С., Virseda Antoranz А., 2004; Barthelemy J. М., 2006; Микиртумов Б. Е., Завитаев П. Ю., 2007). Понимание шизофрении как специфического индивидуального опыта, связанного с аутистическим дефектом, может иметь существенные последствия для исследования и лечения (Bovet P., Parnas J., 1993; Nakaja М., Kusomoto К., Ohmori К., 2002; Schmidt-Degenhard М., Feldmann Н., 2003). Изучение субъективного опыта представляется многообещающей областью для будущих исследований шизофрении (Estroff S. Е., 1989; Parnas J., 2005). Одной из важных задач при этом является исследование патологических переживаний у пациентов с шизофреническим аутизмом, поскольку их содержание «еще не было разъяснено» (Inoue Y., Mizuta I., 1998).
Главная заслуга Е. Bleuler, по мысли G. Stolz-Ingelath (2000), состоит в индивидуальном понимании пациента. Стоящим недалеко от правды тонком объяснении шизофрении, что приводит к уменьшению алиенации[2] больных. Теория Е. Bleuler, направленная на постижение сложности шизофренической личности, не теряет своей актуальности и в настоящее время (Benedetti G., 1995). Концепция аутизма как фундаментального признака шизофрении сохраняет свое значение благодаря обращенности к повседневной клинической практике (Ramos Gorostiva P., Villalba Yellan P., 1998). Аутистический мир E. Bleuler «продолжает существовать, несмотря на все попытки затемнить его» (Корсунский С. М., 1934).
История вопроса
Концепция Е. Bleuler
Понятие аутизма было предложено Е. Bleuler (1911). Основываясь на психодинамическом подходе S. Freud, Е. Bleuler выдвинул гипотезу схизиса, специфического расщепления психики. Е. Bleuler полагал, что вытесненные эротические комплексы определяют направление мыслей и содержание высказываний, являясь первичной формой психологической защиты на гипотетический процесс, лежащий в основе dementia praecox Е. Kraepelin (1896).
На клиническом уровне явления схизиса выражались аутизмом, одним из важнейших, как считал Е. Bleuler, симптомов шизофрении, обозначающих «активный уход из внешнего мира и преобладание внутренней жизни». Сосредоточенность на внутренних, по большей части аффективных, переживаниях и представлениях. Аутистические представления формировали «психическую реальность», «источник утешения».
Эволюция взглядов Е. Bleuler на шизофрению состояла в придании аутизму все большего теоретического и клинического значения. Согласно комментарию А. Кронфельда (1936), первоначально Е. Bleuler выводил аутизм и тенденцию к расщеплению психических установок из психологического основного расстройства – нарушения ассоциативных связей, а впоследствии – «усматривал в них само основное расстройство»[3].
Субъективно-психологический подход Е. Bleuler был направлен на создание более широкой теоретической структуры (Hoenig J., 1983). В отличие от взглядов Е. Kraepelin, в концепции Е. Bleuler была подчеркнута положительная часть психической активности и приглушена часть отрицательная или дефицитарная (Еу Н., 1998).
