Субъективно-психологический подход Е. Bleuler был направлен на создание более широкой теоретической структуры (Hoenig J., 1983). В отличие от взглядов Е. Kraepelin, в концепции Е. Bleuler была подчеркнута положительная часть психической активности и приглушена часть отрицательная или дефицитарная (Еу Н., 1998).
Е. Bleuler (1920) выделил три основных компонента аутистической структуры: утрату контакта с действительностью, «жизнь в воображаемом мире осуществленных желаний и идей преследования» и различную констелляцию аутистического и реального миров.
В дальнейшем исследователи акцентировали преимущественно два противостоящих компонента – субъективную реальность аутистического мира и тотальный отрыв от действительности. Так, С. М. Корсунский (1934) определял аутизм как «особый аффективно построенный мир, не зависящий от логических законов, являющийся продуктом ослабления логического мышления и мыслящий желания осуществленными». Ведущий к «инфантильному нарцизму, слабоумной эйфории, почти что физиологическому самодовольству».
Сходным образом W. Mayer-Gross (цит. по Эдельштайну А. О., 1938) замечал, что в аутистическом мире больной приближается к животному образу жизни, «ведет довольное существование, у него не остается никаких желаний, все препятствия действительности лишены для него объективности». Е. Minkowski (1935), понимая аутизм как аффективную компенсацию, видел его значение «в удовлетворении в мире созданных воображением грез». По мнению И. Т. Викторова (1980), «ведущим симптомом аутизма следует считать его содержательную сторону – характер аутистических переживаний, отражающих реализацию положительно окрашенных желаний».
В относительно недавних исследованиях также подчеркивалось, что Е. Bleuler описал два аспекта структуры аутизма – ведущий, содержательный, внутренний (аутистическое мышление) и внешний, поведенческий (нарушение социального поведения с уходом от реальности) (Красильников Г. Т., 1995, 1996).
Только в отдельных исследованиях поднимался принципиальный для Е. Bleuler вопрос о взаимоотношении реального и аутистического миров. Так, В. К. Смирнов (1973) отмечал, что «при болезни постепенно разрушается конструкция реального и устанавливается конструкция аутистического, которая вне взаимодействия с реальным миром не способна к существованию и также подвергается опустошению».
Диагностическое значение аутизма
Аутистический феномен Е. Bleuler получил неоднозначную оценку психиатрического сообщества. С одной стороны, понятие «аутизма» быстро получило всеобщее признание. Так, уже Е. Kraepelin (2004) указывал на аутизм как на распространенное проявление шизофрении, выражающееся в «ясно выраженной склонности больного уединяться от окружающих и заниматься лишь самим собой». Большинство последующих исследователей рассматривало аутизм в качестве характерного проявления шизофренического процесса (Осипов В. П., 1934; Банщиков В. М., Амбрумова А. Г., 1962; Озерецковский Д. С., 1962; Плотичер А. И., 1962; Мелехов Д. Е., 1963; Каменева Е. Н., 1965; Контридзе Ф. М., 1965; Местиашвили М. Г., 1969; Фрейеров О. Е., Наталевич Э. С., Гиндикин В. Я., 1975; Stromgren Е., 1975 и др.). Популярность термина «аутизм» отразилась в порождении им целого лексического семейства и переходе в словарный запас обыденного языка (Garrabe J., 2000).
С другой стороны, уже среди современников Е. Bleuler возникло критическое отношение к концептуальной и диагностической ценности аутизма. Так, А. Кронфельд (1936) замечал, что «в конце концов любому болезненному реагированию присуще изменение личности и отход от реального мира». Он же подчеркивал, что Е. Bleuler свел к аутизму все явления шизофренического психоза. Сходным образом Е. Dein (1968; цит. по Красильникову Г. Т., 1995) заключал, что при точном следовании взглядам Е. Bleuler аутизм становится синонимом шизофрении. Именно недостаточная четкость понятия «аутизм» и неопределенность положения аутистического феномена как структурного компонента шизофрении ставились в упрек Е. Bleuler и трактовались в последующих критических исследованиях как повод к чрезмерно широкому толкованию болезни (Корсунский С. М., 1934; Мнухин С. С., 1962; Гуревич 3. П., 1964; Снедков Е. В., 2005).
Отмеченная концептуальная неопределенность обусловила неоднозначность клинической квалификации аутизма. Последний рассматривался разными авторами как аутистический синдром (Корсунский С. М., 1934; Чернуха А. А., 1937; Викторов И. Т., 1968) или симптомокомплекс (Красильников Г. Т., 1991, 1995), эпифеномен[4] (Снедков Е. В., 2005).
Недостаточная ясность понятия «аутизм» привела к отсутствию клинической четкости в описании родственных аутизму явлений – аутистического мышления и аутистического бреда, а также отразилась на значении производных терминов. Так, в литературе встречается три различных толкования термина «псевдоаутизм». По С. М. Корсунскому (1934), псевдоаутизм заключается в разрушении чувственного единства с миром вследствие деперсонализации. Псевдоаутизм рассматривался также в качестве психогенно обусловленного симптома или внешнего выражения глубокого распада личности при невозможности переключения на внутренний мир (Вроно М. Ш., 1982; Красильников Г. Т., 1995).
Подобные концептуальные затруднения отразились и в литературе, посвященной исследованиям раннего детского аутизма. В этой области в последнее время прослеживается устойчивая тенденция к расширению концепции аутизма от «раннего детского аутизма» до нозологически неопределенного «аутистического спектра расстройств» (Willemsen-Swinkels S. Н., Buitelaar J. К., 2002; van Berckelaer-Onnes I. А., 2004).
Скептическое отношение к диагностической ценности аутизма поставило вопрос о целесообразности отказа от использования понятия «аутизм» в психиатрической практике, а также в эксплуатируемых диагностических системах (Кузнецов О. Н., Лебедев В. П., 1972; Gundel Н., Rudolf G. А., 1993).
Тем не менее, отдельные авторы, развивая взгляды Е. Bleuler, сохраняли за аутизмом исходное значение основного, патогномоничного[5] симптома шизофрении (Mayer-Gross W., 1932; Korzeniowski L., 1967; Bleuler М., 1972; Воловик В. М., 1980; Красильников Г. Т., 1995; Inoue Y., Mizuta I., 1998). J. Wyrsch (1960) указывал на неправильность толкования «прекрасного блейлеровского термина “аутизм” в психиатрической литературе. Неточными представлениями о позиции Е. Bleuler и трудностями его текстов объяснял М. Menuck (1979) связанные с аутизмом концептуальное замешательство и диагностическую неуверенность. Отмечая большое количество спекуляций о сущности аутизма и его роли при различных расстройствах, Н. Gundel и G. A. Rudolf (1993) видели их происхождение в преимущественно интуитивном использовании термина «аутизм».
На современном этапе аутизм рассматривается как одна из самых сложных проблем в клинике шизофрении, требующая дальнейшего изучения. Клинические случаи, в которых преобладают явления аутизма, считаются достаточно сложными для диагностики (Pruter С., Kawohl W., Hoff Р., 2004).
Взгляды Е. Minkowski
Е. Minkowski (1925, 1935), рассматривая аутизм как центральное звено психопатологии шизофрении, отошел в его трактовке от блейлеровской концепции. По его словам, «на место аффективного содержания симптомов ставится своеобразная форма душевной жизни», основной характеристикой которой является потеря витального контакта с реальностью («perte du contact vital»). Эта особая форма связана с иной субъективной конструкцией мира на основе иных категорий пространства и времени. Аутизм понимался им не как «минус», а как иная жизнь (Andersleben) (Шмарьян А. С., 1933).
Патогномоничным для шизофрении является, по Е. Minkowski, истинный («бедный») аутизм с утратой аффективных связей и опустошением эмоционального ядра личности. Основная черта аутизма – болезненный рационализм («rationalisme morbide»), «геометризм» мышления, восполняющий утрату «идеального динамизма». Результат аутизма – «законченная философия мировосприятия», и обладающий ею «аутист не может чувствовать, он может только мыслить». Развитие аутизма определялось не столько влиянием аффективности на мышление, сколько нарушением мировосприятия.
Аутистический мир Е. Bleuler («богатый» аутизм, по Е. Minkowski) получает значение феноменологической компенсации (реактивного образования). Своего рода «заполнением пустоты», вызванной шизофреническим процессом. «Болезненная мечтательность является шизофренической манерой вторичного происхождения». Одной из аутистических установок, «обреченной по мере прогрессирования процесса на все большую бледность и распад». Для Е. Minkowski аутизм Е. Bleuler является следствием, а не причиной, и не может рассматриваться как основное расстройство (Кронфельд А., 1936).
Важным для взглядов Е. Minkowski является введенное им понятие аутистической активности. Наличие, наряду с тенденцией к пассивной изоляции, своеобразно застывших и односторонних активных тенденций. Аутистическая установка представляет собой единственно возможный способ формирования отношения к миру и самому себе, поскольку иные возможности парализованы психозом.
