С экономической точки зрения медицинская помощь, или консультативная, или практическая, принадлежит к категории услуг, не имеющих стоимости. Эти услуги обладают лишь поверхностной экономической характеристикой – ценой; это относится к духовной продукции вообще и соответственно ко всякому знанию, если оно становится товаром. «Отсутствие стоимости (т. е. объективного экономического регулятора цен), – пишет философ Э. Ю. Соловьев, – делает конкуренцию в сфере услуг особенно жесткой и напряженной: она вращается здесь не вокруг средней, а вокруг монопольной цены».[96] Борьбе за лучшего врача противостоит борьба за наиболее щедрого пациента. Гонорар медика в отличие от цены, уплачиваемой за обычные товары, строго не ограничен. Причем консультация как вид медицинских услуг особенно выделяется неопределенностью оценки результата деятельности и произвольностью цены по сравнению с практическим лечением.
Разница во взаимоотношениях больного с консультирующим и больного с оказывающим непосредственную помощь врачом очевидна при сопоставлении петербургской поэмы «Двойник» с повестью Н. В. Гоголя «Нос». Главный герой последней, майор Ковалев, вызывает врача тогда, когда его собственные попытки приклеить прекративший свое существование нос к «гладкому месту между щек» не увенчались успехом. Доктор оказывается не в состоянии помочь. Поэтому трагикомичны как его рассуждения о гонораре, так и его советы: «...я беру за визиты, но единственно с тем только, чтобы не обидеть моим отказом... я бы приставил ваш нос; но... это будет гораздо хуже... Мойте чаще холодной водой, и я вас уверяю, что вы, не имея носа, будете так же здоровы, как если бы имели его...».[97] Предмет медицинской сделки конкретен: гонорар полагается только за то, что врач сумеет восстановить нос на лице пациента. Никакие общегигиенические советы не могут заменить хирургу его неспособности наглядно, «рукодействием» устранить косметический дефект.
В отличие от описанной выше ситуации предмет сделки Голядкина с доктором медицины и хирургии Рутеншпицем неопределеннее и сложнее. В надежде на помощь Голядкин излагает врачу свои «больные мысли» (подозрения о преследовании, затруднения в приспособлении к чиновничьему миру и др.). Доктор, не кривя душой, говорит Голядкину: «... я не мог вас совершенно понять...» (1; 117) – и прописывает: «...Развлечения... друзей знакомых посещать... бутылки... держаться веселой компании... спектакли и клуб... Дома сидеть не годится...» (1; 115).
Голядкина потрясает неспособность врача проникнуться его мыслями и понять их: «...Нет-с... это вовсе не следует!.. этого... здесь вовсе не надобно...» – стонет он, когда врач выкроил из бумаги «докторской формы лоскутик и объявил, что тотчас пропишет что следует...» (1; 117–118). Степень эмоционального потрясения пациента шаблонностью рассуждений врача настольно велика, что он заключает: «Этот доктор... крайне глуп... как бревно...» (1; 122).
Глубиной, точностью и тонкостью раскрытия конфликта при обсуждении «болезненных мыслей» Достоевский, по-видимому, в значительной степени обязан наблюдениям, накопленным во время совместного проживания в одной квартире с врачом А. Е. Ризенкампфом. Писатель горячо интересовался жизнью его пациентов, принадлежащих к «пролетариату столицы», «терпеливо выслушивал» и записывал их рассказы. В «Двойнике» Достоевский показал несовершенство узкобиологического подхода медицины к человеку с «больными мыслями», осознанное им при общении с Ризенкампфом и его пациентами.
Отношения между врачом и пациентом, противоречия их интересов можно более четко уяснить, если обратиться к социально-психологическому анализу экономики частной практики в медицине. Во-первых, здесь, как и в других областях экономики, господствуют чисто рыночные отношения, а во-вторых, медицинская мудрость может быть получена пациентом как практически ориентирующимся индивидом от врача без всякого встречного понимания.
Если Рутеншпиц не проявляет интереса к лечению психических расстройств, то герою повести «Хозяйка» Ордынову, находящемуся в пограничном психическом состоянии, рекомендуют обратиться к хирургу, который успешно лечит и психические расстройства. Но уже в «Преступлении и наказании» «убивца» Раскольникова в период психогенной реакции консультирует врач Зосимов, склонный к переходу от хирургии к психиатрии. Их общий приятель Разумихин говорит, что Зосимов «...по специальности хирург, помешался на душевных болезнях...» (6; 149). Сам Зосимов подтверждает, что «...особенно следит за этим чрезвычайно интересным отделом медицины... „(6; 159). Причем не последнее место в его выборе играют экономические соображения. На это указывает то, что ему нужно, чтобы его „ждали как оракула“, и то, как говорил он с участием, «...но сдержанно и как-то усиленно серьезно, совершенно как... доктор на важной консультации, и ни единым словом не уклонился от предмета и не обнаружил ни малейшего желания войти в более личные и частные отношения...“ (6; 159).
Черты будущего бизнесмена от медицины проступают в «чрезвычайности» как его «внутреннего удовлетворения» своей деятельностью, самим собой, так и внешнего вида. Он был в «...широком щегольском легком пальто, вообще все было на нем широко, щегольское и с иголочки; цепь к часам массивная. Манера его была медленная... и в то же время изученно-развязная; претензия... проглядывала поминутно...» (6; 103). Не случайно из всех героев романа по внешнему виду Зосимов более всего напоминает Лужина – дельца капиталистического круга. Закономерно и то, что в беседе Разумихина, Раскольникова и Лужина, закончившейся конфликтом, только Зосимов соглашается с соображениями Лужина. Недалек от истины Разумихин, который говорит Зосимову: «Ты до того себя разнежил... На перине спит (доктор-то)... Года через три ты уже не будешь вставать для больного...» (6; 160).
Хотя Достоевский глазами Разумихина видит, что Зосимов может потерять чувство врачебной самоотверженности, но в романе он еще сохраняет интерес к заболевшему («С какой-то даже жадностью накинулся он на Раскольникова со всем молодым жаром только что начинающего полечивать доктора...» – 6; 171) и может уловить нюансы поведения Раскольникова во время его свидания с родными. Но последующее резонерство врачебных поучений, так же как и разговор о вознаграждении, определенно показывает направление его эволюции как врача. Примечателен в этом смысле его ответ на вопрос Раскольникова о причине его бескорыстия:»... предположите, что вы мой первый пациент, ну, а наш брат, только начинающий практиковать... почти в них влюбляется. А я ведь пациентами не богат...» (6; 172).
Зосимов как формирующийся врач буржуазного типа по художественно-философской логике Достоевского противопоставляется врачу, сострадающему больным из мира обездоленных. Примером для Достоевского служил почти легендарный доктор Ф. П. Гааз (врач московских тюремных больниц), известный всей России своей филантропической деятельностью. «У Гааза нет отказа», – такая поговорка ходила о нем. Еще в 1862 г. в журнале братьев Достоевских «Время» о Гаазе было написано: «...он был в полном смысле человек божий!» С именем Гааза, упомянутым дважды в черновиках романа «Преступление и наказание», связан нравственный идеал, к которому стремится герой, познавший искушение и совершивший преступление. В романе «Идиот» в набросках к «Житию великого грешника» Достоевский вновь возвращается к доктору Гаазу. Сопоставление с Гаазом проявляет промежуточность позиции врача Зосимова. С одной стороны, он совершает филантропический акт, с другой – эта бесплатная консультация служит его подготовке к деятельности частнопрактикующего врача.
Другой герой Достоевского – врач, приглашенный для экспертизы состояния Мити Карамазова, московская знаменитость, – принадлежит к иной формации: это уже делец от медицины. Помимо экспертизы он консультировал Ивана Карамазова, Лизу Хохлакову, Илюшу Снегирева и его сумасшедшую мать. И каждый из пациентов после его визита оказался еще в более трагической ситуации (особенно члены семьи Снегиревых). При посещении больного он холоден, недоброжелателен, брезглив, «как будто... боялся запачкаться». Закончив осмотр, он сообщает, как «крайне важную и ему одному известную истину», несчастному отцу о судьбе смертельно больного сына: «...Не от меня теперь зависит... и, однако... если б вы, например, могли... направить... вашего пациента... в Си-ра-ку-зы, то... вследствие новых благоприятных климатических условий... могло бы произойти...» И, выслушав недоуменные возгласы растерявшегося от такого совета отца («В Сиракузы!.. В Сицилию! Батюшка, ваше превосходительство... да ведь вы видели!.. а маменька-то, а семейство-то?..»), не пытаясь понять трагедийности ситуации, продолжает вещать: «...Н-нет, семейство не в Сицилию, а семейство ваше на Кавказ, раннею весной... дочь вашу на Кавказ, а супругу... немедленно на-пра-вить в Париж, в лечебницу доктора пси-хи-ат-ра Ле-пель-ле-тье...» (14; 505). Неуместность этих советов очевидна всем присутствующим. Больной и его близкие лишены последней надежды. Предложение отвезти Илюшечку в Сиракузы, а его безумную мать – на Кавказ или в Париж применительно к данной ситуации нелепо, утопично и даже кощунственно. Оплачена деньгами бесполезная услуга.
