Тип приступов, рассмотренный в этой главе, надо считать радикально отличным от приступов периодической и пароксизмальной мигрени. Эти последние словно собираются с силами, накапливая свою энергию в нервной системе; они разряжаются, когда приходит их время в ответ на тривиальные безвредные стимулы, которые служат лишь детонаторами приступа; приступы текут по стереотипному шаблону и разрешаются покоем и хорошим самочувствием больного. Приступы пароксизмальной или периодической мигрени следует рассматривать как идиопатические феномены, обусловленные периодичностью, присущей активности нервной системы. Возбужденная внешними факторами мигрень, напротив, проявляется только под воздействием стимулов определенного типа и своей длительностью и тяжестью в основном соответствует силе стимула: то есть, по сути, это градуальные ответы на градуальные стимулы. Обстоятельства и факторы, провоцирующие приступы такой мигрени, нельзя назвать ни тривиальными, ни безвредными; они, эти стимулы, по меньшей мере потенциально, способны причинить значимые расстройства и поражения нервной системе и привести к нарушениям ее деятельности. Значит, возбужденную, спровоцированную мигрень следует рассматривать не как чисто нейрональное событие, но как реакцию, выполняющую определенную функцию в отношении провоцирующих факторов.
Мы убедились, что существуют две формы стимулов, особенно склонных провоцировать мигренозные реакции у предрасположенных больных: чрезвычайное волнение и возбуждение и чрезвычайное торможение и подавление. Внутри определенных «дозволенных» границ (эти границы весьма вариабельны и не одинаковы у разных людей) нервная система поддерживает себя в состоянии равновесия, в состоянии гомеостаза посредством непрерывных, малых поправок, не заметных для человека коррекций; если же нарушения гомеостаза выходят за дозволенные рамки, то нервной системе приходится реагировать резкой и грубой коррекцией, проявляющейся значительной симптоматикой.
Таким образом, избыточное возбуждение (в форме мощной сенсорной стимуляции, тяжелой физической нагрузки, ярости и т. д.) вызывает реакцию длительной отдачи – мигрень возбуждения; напротив, избыточное торможение (в форме утомления, реакции на пассивное передвижение и т. д.), выходя за критический уровень, вызывает приступ мигрени упадка сил. В обоих случаях мы имеем дело с защитной функцией, проявляющейся в виде мигренозной реакции предупреждения: избегать определенных невыносимых ситуаций – громкого шума и яркого света, сильного утомления, избыточного сна, переедания, езды в автомобиле и т. д.
Вне этих рамок, как мы убедились, мигрень может потерять описанную физиологическую управляемость и перестает играть роль защитной адаптивной реакции. В таких случаях, установили мы, мигрень становится парадоксальной реакцией на саму себя – замыкается физиологический порочный круг.
Нам пришлось особо выделить один тип мигрени, не укладывающийся ни в одну из этих двух категорий, а именно приступы ауры или классической мигрени в ответ на стимуляцию мигающим светом или на визуализацию скотомы. Нам пришлось постулировать существование внутренних резонансных механизмов, являющихся субстратом такой мигрени в той же мере, как субстратом фотогенной эпилепсии или фотогенных миоклонических судорог.
Наконец, мы были вынуждены постулировать, что мигрень, являясь физиологической реакцией, отчетливо поддается кондиционированию и, таким образом, может вторично стать следствием великого множества самых разнообразных обстоятельств, в которые попадает больной на протяжении своей жизни. Только так можно объяснить причудливые сочетания обстоятельств и ответов, сочетания, лишенные на первый взгляд какого бы то ни было физиологического смысла. Такое кондиционирование (то есть выработка условного рефлекса) может в конечном итоге привести к уникальной ситуации, когда мигрень вызывается самим ожиданием приступа (аналогия – аллергическая реакция, приступ «розовой» лихорадки при виде бумажной розы). Если это происходит, то больной попадает в ловушку порочного круга ожиданий и симптомов, становясь, если можно так выразиться, участником заговора против самого себя. Последствия могут быть самыми печальными при встрече впечатлительного внушаемого больного и любящего рассуждать вслух доктора: любая озвученная теория мигрени может породить у больного ее причину [44]. Причина и следствие могут переплетаться самым неожиданным образом: как сказал по другому поводу Гиббон, «…предсказание, как обычно, внесло вклад в свое исполнение».
9
Ситуационная мигрень
Совершенно очевидно, что существуют две кардинально различающиеся между собой причины [болезни], внутренняя причина, causa interna, которую человек привносит сам, и внешняя, causa externa, возникающая во внешней среде, окружающей больного. Приняв такое различение, мы отдаемся на волю необузданной стихии внешних причин… При этом мы начисто забываем о причинах внутренних. Почему? Потому что не очень приятно заглядывать в себя.
Гроддек
Собирая анамнез у больного мигренью, врач постепенно проясняет для себя картину заболевания. В первые же минуты общения с больным может выясниться, что он страдает периодической мигренью, подчиняющейся врожденному внутреннему ритму независимо от образа жизни; или что приступы вызываются одним или несколькими провоцирующими факторами, рассмотренными в предыдущей главе. Но есть и третья – весьма многочисленная – группа больных, страдающих рецидивирующими, не знающими ремиссий приступами, не имеющими очевидной причины. Такие больные, страдающие привычной мигренью, могут в течение многих лет беспрерывно переносить до пяти приступов в неделю, то есть именно эти больные страдают тяжелее других больных мигренью.
Сталкиваясь с больными этой группы, приходишь к мысли о том, что существует какая-то привычная ситуация, «запускающая» приступы, какой-то стимул – внутренний или внешний, физиологический или психологический. Представляется, что лишь меньшая часть таких больных страдает от приступов, вызываемых внутренними физиологическими стимулами. К этой категории можно отнести больных, с самого раннего детства страдающих чрезвычайно частыми приступами классической мигрени или изолированными мигренозными аурами; семейный анамнез таких больных нередко отягощен указаниями на классическую мигрень у большинства родственников. Для таких редких больных (в моей практике их было не больше полудюжины) характерна, по-видимому, некая врожденная церебральная нестабильность или раздражительность, аналогичные таковым при идиопатической эпилепсии. Больные с непрекращающимися приступами мигренозной невралгии без обычного кластерного рисунка также скорее всего являются жертвами внутреннего физиологического механизма, подобного механизму формирования тика, но с периферической локализацией. Возможно, этот механизм сходен с механизмом возникновения невралгии тройничного нерва. У некоторых больных можно выявить важное влияние внешних физиологических стимулов (например, прием резерпина или гормональных препаратов, хроническое употребление алкоголя или амфетаминов, повышенную чувствительность к температуре окружающей среды или свету и т. д.) и исключить ситуационную причину.
Такая возможность учитывается врачами, и они прислушиваются к рассказам пациентов, но при этом врач всегда имеет в виду, что огромное большинство больных, страдающих непрекращающимися приступами мигрени без ремиссий, не являются жертвами физиологических стимулов или повышенной чувствительности, но попадают в ловушку патологической эмоциональной «связи» того или иного типа, и именно это, должен заподозрить врач, является движущей силой мигрени у подобных больных. Иногда эмоциональные стрессы, бурные реакции, конфликты и т. д. видны, что называется, невооруженным глазом и их существование и значимость для возникновения мигрени очевидны как для врача, так и для больного. У других больных эмоциональный субстрат может быть скрыт, и его выявление (если считать выявление необходимым для успешного лечения) может занять очень много времени и отнять массу душевных и физических сил как у врача, так и у больного.
Определенная часть больных (возможно, их число наиболее велико среди лиц, страдающих привычной мигренью) и многие врачи с сомнением воспринимают или вообще отрицают факт, что мигрень может быть психосоматическим заболеванием, и тратят массу сил на поиск физиологической этиологии и на подбор фармакологического лечения. Врачи, готовые допустить психосоматический характер мигрени, изучают состояние своих пациентов двумя способами. Первый метод заключается в исследовании личностных черт больного и в изучении его образа жизни, насколько это возможно в рамках обычной медицинской практики; по необходимости такие методы позволяют получить относительно поверхностную картину заболевания, но их преимущество заключается в том, что с их помощью можно обследовать много больных (классической в этом отношении является работа Вольфа, исследовавшего 46 больных мигренью).
