Приступы мигренозной невралгии по преимуществу пробуждают больного из самого глубокого сна. Приступ кластерной головной боли всегда начинается чрезвычайно остро, но те, кто переносит ночные приступы такого рода, никогда не помнят, что им в тот момент снилось. Ночной довольно часто бывает классическая мигрень; простая мигрень бывает ночной намного реже. Мне приходилось наблюдать более сорока больных с тяжелой мигренью, у которых приступы возникали исключительно по ночам. Многие из таких больных утверждают, что в ночи приступов они видят больше снов или они бывают более яркими и живыми, чем обычно. Электроэнцефалографический мониторинг таких больных позволил выявить отчетливое увеличение доли парадоксальной фазы (фазы быстрых движений глаз или фазы сновидений) сна в те ночи, когда возникает приступ (доктор Дж. Декстер, 1968, личное сообщение).
Очень отчетливый анамнез обычно дают больные, подверженные ночным кошмарам. У этих больных прослеживается очевидная связь между фабулой переживаемых кошмаров и симптомами мигрени (см., например, историю болезни № 75). Факт такого сочетания очевиднее его интерпретации; трудно понять, является ли сновидение или ночной кошмар причиной мигрени, следствием мигрени или просто проявляет клиническое и физиологическое сходство с проявлениями мигрени.
Мало того, все эти интерпретации отнюдь не исключают друг друга. Мы уже приводили ряд историй болезни, описывающих сновидные помрачения сознания, бредовые состояния и кошмары во время бодрствования как компоненты мигренозных аур, и в этой связи можно задать вопрос, не является ли сам кошмар в некоторых случаях его устойчивого сочетания с классической мигренью главной или единственной манифестацией ауры.
Допустимо и другое толкование: можно считать, что интенсивное эмоциональное и физиологическое возбуждение от сновидения (а в особенности от ночного кошмара) является достаточным стимулом для возникновения приступа мигрени у предрасположенных больных. При нынешнем состоянии наших знаний мы можем лишь констатировать несомненную склонность мигрени к возникновению во время сна и ее связь, в частности, с беспокойным сном с тревожными сновидениями.
Резонансная мигреньПод этим заголовком мы рассмотрим одну важную, хотя и редко встречающуюся форму спровоцированной внешними факторами мигрени, а именно возникновение мерцающей скотомы под влиянием света, мигающего с определенными частотами, зрительных стимулов определенной формы и даже некоторыми зрительными образами и воспоминаниями [39].
Мигающий свет от любого источника – флуоресцентного светильника или телевизионного экрана, мигание света, отраженного от киноэкрана или металлической поверхности, и т. д. – может вызвать немедленное появление мерцающей скотомы, которая мерцает с той же частотой, что и частота мигания источника света. Стробоскопические исследования показывают, что мерцающую скотому могут спровоцировать только мигания в очень узком диапазоне частот – от 8 до 12 в одну секунду. Те же частоты, как было показано, могут провоцировать миоклонические подергивания и даже припадок истинной эпилепсии у предрасположенных больных.
Мне удалось получить несколько сделанных больными точных описаний фотогенных скотом, самое интересное из них было представлено одной медицинской сестрой, страдающей чередующимися приступами миоклонуса, эпилептическими припадками и мигренозными приступами в ответ на мигающий свет.
Фиксация взора на определенном рисунке тоже может послужить фактором, провоцирующим мигрень. Несколько примеров такого рода приводит Лайвинг:
«…Господин Пайорри рассказывает… что может произвольно вызвать появление в поле зрения мигающего светового круга, просто фиксировав взор на каком-то предмете или на тексте».
Упоминается также один больной, у которого приступы мигрени возникали при взгляде на полосатые обои или на полосатую одежду. Здесь мы можем констатировать близкое сходство этих феноменов с фотогенной эпилепсией и с эпилепсией от чтения. В первом случае припадок эпилепсии можно спровоцировать, быстро махнув перед глазами больного растопыренными пальцами кисти или – как в одном из опубликованных случаев – раскачиванием перед глазами больного венецианского жалюзи.
Эту аналогию можно продолжить. Пенфилд и Перо (1963) в своем всеобъемлющем обзоре, посвященном эпилепсии, описывают «психическую провокацию» припадков у некоторых больных под влиянием живого воспоминания об обстоятельствах первого припадка. Также и Лайвинг пишет, что сэр Джон Гершель, «страдающий чисто зрительной мигренью, утверждает, что может спровоцировать приступ, просто вспомнив, как он протекает».
В данном случае мы вынуждены искать объяснения двум фактам: быстроте появления мерцающей скотомы и ее точной синхронизации с частотой мигания стимулирующего света. Самое приемлемое объяснение заключается в том, что данный феномен возникает в результате количественной настройки, или резонанса в центральной нервной системе, возникающего под воздействием соответствующего стимула [40]. Провоцирующие стимулы не обязательно зрительные – да и само слово «резонанс» в первую очередь напоминает о звуке! Непереносимость шума (фонофобия) является почти универсальной причиной раздражительности, характерной для многих форм мигрени, но при этом следует подчеркнуть, что наибольшей значимостью в этом отношении и наибольшей провоцирующей силой обладают звуки вполне определенных частот.
Мы живем в становящемся все более шумным и агрессивным мире. Провоцирующие эффекты шума отчетливо выявляются при сборе анамнеза у многих страдающих мигренью больных. У некоторых больных приступ возникает, как только они слышат грохот пневматического отбойного молотка. Именно ритмика повторяющихся ударов, шумная вибрация, а не интенсивность шума являются провоцирующим приступ фактором. Сочетание высокой интенсивности звука с его ритмичностью и повторяемостью делает рок-музыку опасным провоцирующим фактором для многих больных, точно так же как подобная музыка может вызвать эпилептический припадок у предрасположенных индивидов.
Дело не в интенсивности звуков как таковой, дело не в их неприятном тембре – специфически непереносимым фактором является частота, что клинически подтверждается при регистрации ЭЭГ больных. При этом выясняется, что только определенные частоты мелькания световых вспышек или следования шумовых ударов нарушают волновую активность головного мозга, приводя сначала к ее синхронизации со стимулом, а затем к разряду пароксизмальной тяжелой мозговой реакции.
Разительным контрастом в этом отношении являются мелодичные, воистину музыкальные стимулы, которые быстро восстанавливают неизменность и правильную ритмичность волновой активности – как клинически, так и на ЭЭГ. Мы отчетливо видим, насколько патогенна вызывающая приступы мигрени неправильная антимузыка; в то же время правильная, настоящая музыка успокаивает и немедленно восстанавливает здоровье головного мозга. Этот поразительный фундаментальный эффект вызывает в памяти остроумный афоризм Новалиса: «Каждая болезнь – это музыкальная проблема, а каждое исцеление – музыкальное решение».
Такой же ответ – сначала «синхронизация», а потом «разряд» (если воспользоваться терминологией ЭЭГ) – могут спровоцировать и тактильные стимулы. Превосходный пример приведен в главе 3 (история болезни № 75), где приступы мигрени провоцировались вибрацией мотоцикла.
Мигрень, провоцируемая искажениями в поле зренияТочно так же как мигрень можно вызвать необычными ритмами и возмущениями во времени, ее приступы может спровоцировать причудливая симметрия или асимметрия в пространстве. Следующая история, рассказанная одаренным наблюдателем (история болезни № 90), указывает на необычную пространственную чувствительность и уязвимость некоторых больных:
Некоторые из моих приступов начинаются с нарушений в поле зрения, и точно так же приступ может быть спровоцирован неожиданными поворотами и странностями, попадающими в поле зрения. Например, криво сидящее на человеке пальто из-за неправильно застегнутой пуговицы. Пальто сидит криво, и это вызывает у меня странное раздражение. По истечении некоторого времени эта неправильность превращается в искривление самого поля зрения, запускает в нем локальное искажение, которое начинает расширяться и постепенно захватывает большую часть поля зрения. Такая же неправильность может быть и в чьем-нибудь лице – тик, гримаса или спазм, – то есть возникает какая-то асимметрия. Однажды у меня развился приступ, когда я увидел человека с параличом Белла. Само восприятие может быть мгновенным, но нарушение в поле зрения длится несколько минут.
