Клее говорит о странных формах «метаморфопсии» – искажении контуров, эксцентричных смещениях предметов в поле зрения, микропсии, макропсии и тому подобном, – имеющей место при тяжелых мигренозных аурах. Правда, Клее не обсуждает индукцию зрительных аур, которая происходит у некоторых больных при виде измененных или странных предметов. Больной мигренью – как художник – может быть восприимчив к любым «трансформациям», деформациям и отклонениям наружности вещей от ожидаемой. Эти воспринятые искаженные образы индуцируют распространение в поле зрения топологической деформации, образуют, как в случае Эшера, целый мир странных и необычных искажений. Как только больной начинает это понимать, у него исчезают смущение и страх, а искажения – как у Эшера – могут стать источником творческого вдохновения.
Прочие формы провоцируемой внешними факторами мигрениМы ни в коем случае не исчерпали весь список причин и обстоятельств, способных вызвать приступ мигрени, но есть значительные трудности в отнесении оставшихся причин к тем или иным категориям. Нам осталось рассмотреть следующие формы: мигрень и ее связь с пищей и расстройствами пищеварения; мигрень и ее связь с регулярностью опорожнения кишечника, особенно с запорами; мигрень и ее связь с менструальным циклом и гормональным фоном; мигрень и ее связь с аллергией. Мы закончим главу кратким упоминанием о «симпатической» мигрени в ее отношении к упомянутым сопутствующим факторам и некоторые особенности таких приступов.
Еда, мигрень и желудок
Значительная часть больных, плохо себя чувствующих (страдающих «желчными» приступами или диспепсией) до или во время приступа мигрени, приписывают его возникновение тому, что «я съел что-то не то». Говоря так, эти больные, сами того не зная, следуют давней клинической традиции. Ее можно подтвердить следующей довольно длинной цитатой из «Трактата» Тиссо:
«…Все больные жалуются, что при приближении приступа они ощущают какое-то неприятное чувство в желудке. Больные думают, что, когда они берегут желудок, приступы возникают не так часто, но если они принимают пищу, раздражающую желудок, то и приступы посещают их чаще и становятся тяжелее.
Люди, страдающие мигренью и желудочными расстройствами, чувствуют, что мигрень становится легче, когда успокаивается желудок… Почти всегда, когда желудок извергает свое содержимое, приступ прекращается…»
Выводы Тиссо мы прибережем до конца главы. В некоторых его клинических наблюдениях не приходится сомневаться; трудности возникают при интерпретации этих наблюдений. То, что желудочные расстройства часто сочетаются с мигренью или головной болью, еще не доказывает, что желудочное заболевание является их причиной.
Споры по этому вопросу могут (и в прошлом так и было) продолжаться бесконечно. Лично я считаю, что сопутствующее или предшествующее «раздражение желудка» является интегральной частью цельной клинической картины мигрени. Более того, поскольку я не могу опровергнуть наблюдения больного, утверждающего, что его приступы неизменно случаются после того, как он съест ломоть ветчины или плитку шоколада, постольку мне приходится признать, что интерпретация данного случая весьма затруднительна. Я не убежден, что возникновение приступа мигрени можно приписать какой-либо специфической чувствительности к определенной пище, и поэтому заподозрю в этой ситуации формирование патологического условного рефлекса.
«Синдром китайского ресторана» и другие проявления мигрени, обусловленной приемом пищи
Наука продвинулась вперед с момента выхода в свет первого издания этой книги, и теперь стало ясно, что специфические пищевые реакции действительно возможны и что в таких случаях у приступов мигрени можно выявить четко очерченный биохимический механизм.
Весьма популярным стал диагноз «синдром китайского ресторана» (как это ни печально для китайских ресторанов!). У многих людей – и среди них значительную долю составляют больные мигренью – возникает патологическая реакция на китайские блюда. В легких случаях это просто чувство недомогания, небольшой озноб, бледность, урчание в животе и тошнота; в более тяжелых случаях может наблюдаться полное изнеможение на фоне выраженных висцеральных и сосудистых расстройств (включая типичную сосудистую головную боль), спутанного и даже помраченного сознания и значительной дурноты, а иногда и настоящего обморока. Очевидно, что такие реакции укладываются в клиническую картину пограничных мигренозных состояний, напоминая «мигреноидные реакции», вазовагальные приступы, отравление нитритами и так далее. Все это было описано в главе 2. Ясно, что в данном случае мы наблюдаем парасимпатический или «ваготонический» ответ – к которому особенно предрасположены больные мигренью. Такие приступы провоцирует (к счастью!) не каждое китайское блюдо – и потребовалось несколько лет, чтобы понять, что речь действительно идет о синдроме, ибо случается он нечасто и отличается непредсказуемостью. Потребовалось еще несколько лет для того, чтобы выявить болезнетворный фактор. Им оказался однозамещенный глутамат натрия, вещество, которое широко применяют в кулинарии как усилитель вкуса, и отнюдь не только в китайских ресторанах. Однозамещенный глутамат натрия на самом деле не является «натуральным» – его добавляют даже в соевый соус. Так же как со многими другими потенциально токсичными добавками, возник определенный конфликт интересов, ибо ОГН является уникальным усилителем вкуса, а большинство людей вполне удовлетворительно его переносят. Однако по мере осознания вредности этой добавки ее применение сократилось и теперь ее используют намного реже, чем до описания синдрома десять лет назад.
Некоторые больные мигренью обнаруживают, что есть и другие пищевые продукты, к которым они особенно чувствительны – в частности, это касается твердых сыров. Сыры (и некоторые другие продукты) еще в пятидесятые годы считались носителями особой опасности для определенной группы больных, а именно для тех, кто принимал антидепрессивные лекарства особого класса – ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). У таких больных употребление в пищу сыра и некоторых других продуктов могло привести к внезапному и опасному повышению артериального давления, а также к другим вегетативным расстройствам. Отчасти по этой причине ингибиторы МАО – весьма эффективные антидепрессанты – уступили место более безопасным (но менее эффективным) трициклическим антидепрессантам. Патогенными факторами в данном случае являются различные амины, в особенности тирамин и некоторые другие, которые, будучи сами по себе абсолютно безвредными, могут активировать другие химические соединения, приводящие к нарушениям в работе биохимических систем контроля работы головного мозга, в частности его отдела, отвечающего за функционирование вегетативной нервной системы. Хотя больные мигренью, употребляя в пищу сыр, не подвергаются такой большой опасности, как больные, принимающие ингибиторы МАО, все же им следует остерегаться больше, чем здоровым людям.
Это утверждение нуждается в разъяснении: не все больные мигренью отличаются непереносимостью ОГН, сыра и т. д., но лишь некоторые, причем не всегда, а только в отдельных случаях. Такие различия говорят о том, что не все больные мигренью одинаковы. Всех больных можно, видимо, разделить на несколько подгрупп, отличающихся друг от друга по особенностям биохимической регуляции в головном мозге. Поэтому одни больные подвержены вредоносному действию некоторых пищевых веществ и лекарств, а другие переносят их более или менее удовлетворительно. В конце книги мы более подробно обсудим такую биохимическую специфичность, так как она важна не только теоретически, но и практически.
Регулярность стула и мигрень
Так же как некоторые больные предпочитают желудочную теорию мигрени, другие убеждены, что причина мигрени кроется в деятельности кишечника. К такому выводу они приходят на основе наблюдения тесной связи приступов мигрени с предшествующим нарушением работы кишечника, чаще всего с запорами. Так же как в случае с вопросом о раздраженном желудке, такие больные выступают адептами имеющей длинную историю традиции. Вот очень убедительная история болезни на эту тему:
История болезни № 4. Интеллигентный, не склонный к морализаторству и суевериям мужчина 28 лет с детства страдал мигренозной невралгией. В среднем в течение месяца отмечалось 4–6 приступов. За все время заболевания у пациента не было ни кластеров, ни длительных ремиссий. Больной утверждает, что каждому приступу предшествует запор продолжительностью два-три дня. Потом стул нормализуется и приступы прекращаются. Были безуспешно использованы все известные методы лечения мигрени. Наконец, испытывая некоторое смущение, я назначил пациенту регулярный прием слабительных. Стул нормализовался, на протяжении трех месяцев у пациента не было ни одного приступа мигрени.
