Клиника
Острая боль, иногда слышен хруст, возникают значительные ограничения движений, особенно отведения и наружной ротации плеча. На передней поверхности проксимального конца плеча появляется болезненная припухлость, под которой иногда пальпируется вывихнутое на него или за него сухожилие. Постепенно клиника сворачивается, но в ряде случаев (при невправимых вывихах) боль сохраняется.
Диагностика
На основании анамнестических данных, жалоб больного, результатов осмотра.
Лечение
Как правило, консервативное. Вправление происходит самопроизвольно или при выполнении внутренней ротации с приведением плеча. Оперативное вмешательство выполняют при невправимых вывихах. В дальнейшем назначают покой, режим щадящей нагрузки, а после уменьшения боли показаны ЛФК и легкий массаж.
Прогноз
Повторяющиеся вывихи (подвывихи) менее болезненны, но они приводят к дистрофическим изменениям ткани сухожилия, что в дальнейшем нередко осложняется спонтанным его разрывом.
ТРАВМА – ПОВРЕЖДЕНИЯ МЫШЦ, ПРИКРЕПЛЯЮЩИХСЯ К БОЛЬШОМУ БУГОРКУ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ, – травма сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Этиология и патогенез
Встречается при синдроме повреждения ротаторного кольца. Ротаторное кольцо, в которое входят ротационный обшлаг и ротационная манжета, образовано короткими ротаторами плеча: подлопаточной, подостной, надостной и малой круглой мышцами. Различают острые и спонтанные повреждения. Спонтанные повреждения встречаются, как правило, на фоне дистрофии. Изолированные полные и частичные повреждения всех этих мышц, как правило, не встречаются. Обычно в результате травмы нарушается целостность сухожильной части, при этом может отрываться фрагмент надкостницы или кости в месте ее прикрепления – так называемый отрывной перелом. Надостная мышца повреждается при падении на плечо, ударе в область плечевого сустава, разрывы ее могут наблюдаться при удержании падающего тяжелого предмета или при переносе (подъеме) большой тяжести, а также возникать при вывихе плеча или при его переломе.
Клиника
Пассивная амплитуда движений в плечевом суставе не ограничена, однако они нередко сопровождаются болью, например в месте разрыва под акромиальным отростком лопатки.
Диагностика
Пальпаторно определяется болезненность в месте прикрепления мышцы к большому бугорку. В ближайшее после разрыва время в области надкостной ямки часто можно пропальпировать или определить визуально по выпячиванию болезненное сократившееся брюшко надостной мышцы. Величину разрыва определяют пальпаторно по протяженности болезненности. В дальнейшем развивается атрофия надостной мышцы, что наблюдается при осмотре области надплечья. У худых больных иногда можно нащупать края разорванного сухожилия. Для уточнения диагноза в остром периоде проводят артрографию, ультразвуковое исследование. При УЗИ находят зону нарушения непрерывности в гиперэхогенной структуре сухожилия или фокус снижения эхогенности под акромиальным отростком. В случае затруднения установления диагноза показана артроскопия плечевого сустава.
Дифференциальная диагностика
Проводят пробу с обезболиванием места повреждения. При массивном полном разрыве сухожилия обезболивание не восстанавливает активной подвижности в суставе.
Лечение
Поврежденные сухожилия сшивают закрытым путем через артроскоп или выполняют открытое вмешательство.
ТРАВМА – ЧАСТИЧНЫЕ РАЗРЫВЫ СУХОЖИЛИЙ КОРОТКИХ РОТАТОРОВ ПЛЕЧА (НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ, ПОДОСТНОЙ, МАЛОЙ КРУГЛОЙ И ПОДЛОПАТОЧНОЙ) – неполное повреждение, которое тем не менее имеет ярко выраженную симптоматику.
Клиника
Внезапное появление боли, усиливающейся в последующие дни. Боль локализуется в месте прикрепления дельтовидной мышцы, характерна иррадиация до локтя по тыльной поверхности предплечья и кисти. Нередко при повреждениях коротких ротаторов плеча у больных отмечаются клинические признаки плечелопаточного периартроза (синдром дуги болезненного отведения – боль при отведении плеча в пределах от 60° до 120°, выше и ниже она отсутствует).
Диагностика
При активном движении плеча боль ощущается до отведения на 60°, при наклоне корпуса вперед амплитуда увеличивается, проба с обезболиванием будет положительна. Пальпация области большого бугорка плечевой кости болезненна. Среди инструментальных методов исследования информативны рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Частичный разрыв по клиническим проявлениям может напоминать полный, особенно при прямом механизме травмы, так как одновременно наблюдается ушиб околосуставных тканей и развивается гемартроз, поэтому при затрудненной диагностике проводят артроскопическое исследование.
Лечение
При частичных разрывах проводят консервативное лечение: в области повреждения выполняют местную анестезию, затем руку укладывают на отводящую шину, в дальнейшем (примерно через 10–14 дней), не прекращая иммобилизации, назначают специальные упражнения (изометрические напряжения мышц, отводящих плечо) и электростимуляцию мышц. Через 3 недели постепенно, не снимая шины, приводят плечо, а позднее проводят курс гидрокинезотерапии и легкого ручного или подводного массажа.
ТРАВМА – СПОНТАННЫЕ РАЗРЫВЫ КОРОТКИХ РОТАТОРОВ – повреждение мышц, принимающих участие в ротации плеча.
Клиника
Данные травмы проявляются псевдопараличом плеча после удара или резкого движения, падения. Тем не менее в ряде случаев клинические симптомы могут практически отсутствовать. Клиническая картина: нарушение плечелопаточного ритма, болевой синдром различной степени выраженности, боль при пальпации плечевого сустава, особенно под акромиальным отростком и вокруг большого бугорка плечевой кости, полная пассивная и ограниченная активная подвижность плеча.
Диагностика
Важным диагностическим критерием является клиническая картина. При полных разрывах можно нащупать участок западения в месте разрыва. Для подтверждения диагноза проводят артрографию, ультразвуковое исследование и артроскопию. При проведении артрографического исследования отмечается затекание рентгеноконтрастного вещества в место разрыва.
Лечение
Лечат полные разрывы сухожилий коротких ротаторов плеча (надостной мышцы, особенно в сочетании с повреждением подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, когда, кроме отведения плеча, нарушаются его наружная ротация и механизм активной стабилизации головки плечевой кости в горизонтальной плоскости) обычно оперативным путем. В послеоперационном периоде руку обездвиживают на 3–4 недели с помощью отводящей шины (при разрыве мышц, поворачивающих плечо кнаружи, руке придают наружную ротационную установку). В дальнейшем назначают комплекс реабилитационных мероприятий: ЛФК, электростимуляцию, массаж, несколько позднее – гидрокинезотерапию. После операции и при консервативном лечении отведение и наружную ротацию с противодействием больше, чем вес руки, разрешают в среднем через 2–3 месяца, оценив функциональное состояние мышц. У пожилых и ослабленных больных полные разрывы коротких ротаторов лечат, как правило, консервативно: на 6-й неделе накладывают отводящую шину, придав поврежденной руке положение, обеспечивающее максимальное приближение концов разорванного сухожилия. Руку фиксируют в положении отведения, небольшого сгибания и придают наружную ротационную установку. При частичных разрывах или непереносимости отводящей шины (тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой или дыхательной систем) накладывают мягкую повязку типа Дезо, после чего начинают реабилитационные мероприятия: ЛФК, легкий массаж. Гидрокинезотерапию и теплолечение обычно не применяют, так как они способствуют расслаблению мышц, приводящему к растяжению капсулы поврежденного сустава и возникновению болевого синдрома.
Прогноз
Результатом поздней диагностики и лечения повреждений (обычно острых) коротких ротаторов плеча является возникновение дефекта между концами сухожилий, который заполняется рубцовой тканью, мышцы ретрагируются и затем атрофируются, что приводит к развитию синдрома хронической нестабильности плечевого сустава. При длительном болевом синдроме возможно формирование контрактуры плечевого сустава. Оперативное лечение застарелых разрывов (более чем через 3–4 месяца после травмы) нередко заканчивается стойким ограничением активных движений и сохраняющейся слабостью мышц, отводящих плечо, что является причиной инвалидности.
