ТРАВМА НЕСКОЛЬКИХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА – поражение сустава, образованного бедренной, большеберцовой костью и надколенником.
Наиболее часто встречается ушиб коленного сустава, который сопровождается ограниченным кровоизлиянием в околосуставную жировую клетчатку.
Клиника
Больные жалуются на боль, которая усиливается при движениях.
Диагностика
При пальпации определяется локальная припухлость. Ушиб связки надколенника часто сопровождается кровоизлиянием в поднадколенниковую синовиальную сумку, и возникает инфрапателлярный бурсит. Ушиб надколенника может сопровождаться кровоизлиянием в преднадколенниковые синовиальные сумки – так называемый препателлярный бурсит. В этих случаях наблюдают выбухание соответствующей сумки и ее флюктуацию, часто бывает ослаблено активное разгибание в коленном суставе.
Лечение
Лечение, как правило, амбулаторное. Показаны покой, холод на коленный сустав; проводят наложение давящей повязки на 2–3 дня, затем назначают тепловые процедуры и ЛФК. Нередко ушиб коленного сустава осложняется кровоизлиянием в его полость – гемартрозом, который возникает при нарушении целости сосудов синовиальной оболочки, повреждениях суставной капсулы, связок, менисков, хрящей, поднадколенниковых жировых тел и костей, образующих коленный сустав.
ТРАВМА С РАЗВИТИЕМ ГЕМАРТРОЗА – травмирование сустава с кровоизлиянием.
Классификация
Различают три степени гемартроза.
Клиника
Первая степень – нерезкая боль, контуры сустава слегка сглажены, при сгибании голени отмечаются выбухания с обеих сторон от связки надколенника, амплитуда движений не ограничена, объем крови, излившейся в полость сустава, не более 15 мл. Вторая степень – боль, разлитая во всем суставе, усиливается при движениях; контуры сустава значительно сглажены, его окружность превышает окружность здорового сустава на 2–3 см, наблюдается симптом баллотирования надколенника; объем крови, излившейся в сустав, доходит до 100 мл. Третья степень – боль острая, контуры сустава значительно изменены, окружность его увеличена более чем на 5 см, движения резко ограничены, количество крови в суставе превышает 100 мл.
При гемартрозе II степени часто отмечается повышение местной температуры, а при III степени – и температуры тела. При резко выраженном гемартрозе часто наблюдается болевая контрактура, т. е. голень устанавливается в положение сгибания. Гемартроз II степени, как правило, отмечается при повреждениях суставных хряща, менисков, капсулы и связок, а III степень наблюдается при внутрисуставных переломах, переломовывихах и вывихах.
Диагностика
Диагноз гемартроза II и особенно III степени в остром периоде поставить достаточно сложно. Для иммобилизации больному накладывают транспортную шину и доставляют в стационар или травматологический пункт, где проводят пункцию сустава для эвакуации крови и рентгенографию сустава для выявления переломов. С целью уточнения диагноза в условиях стационара используется артроскопия.
Лечение
При гемартрозе I степени область ушиба орошают хлорэтилом, накладывают давящую повязку. Пункцию сустава, как правило, не проводят. При гемартрозе II степени пункция обязательна, иногда ее делают повторно. После удаления крови в суставную полость вводят около 20 мл 1–2 %-ного раствора новокаина с целью обезболивания. В течение 7–10 дней показана иммобилизация сустава гипсовой лангетой или шиной, затем назначают восстановительное лечение: физиотерапию и ЛФК. Функция коленного сустава в норме полностью восстанавливается через 4–5 недель.
В некоторых случаях возможно развитие посттравматического рецидивирующего синовита (посттравматического серозного артрита), причинами которого чаще всего являются недиагностированные или неустраненные внутрисуставные повреждения. Лечение синовита включает в себя пункцию сустава с целью удаления выпота, а также иммобилизацию конечности на несколько дней и применение десенсибилизирующих средств. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику (без нагрузки по оси нижней конечности), массаж и электростимуляцию мышц бедра. При небольшом количестве выпота требуется наложение компрессов медицинской желчи на область коленного сустава. Также можно использовать такие препараты, как димексид, и такую процедуру, как фонофорез гидрокортизона. При рецидиве синовита гидрокортизон вводят внутрь сустава.
ТРАВМА – РАЗРЫВЫ КАПСУЛЫ И СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА
Классификация
Различают полные и частичные разрывы. Они возникают при движениях, превышающих физиологические пределы подвижности.
Этиология и патогенез
Так, большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, как правило, разрываются при чрезмерном отведении или приведении голени, повреждение передней крестообразной связки может произойти при воздействии силы, приложенной к задней поверхности полусогнутой голени, особенно в сочетании с ротацией, а задней крестообразной связки – при резком переразгибании голени или сильном ударе по ее передней поверхности. Связки повреждаются у места их прикрепления к костям, образующим сустав, и при этом иногда происходит отрыв костного фрагмента. Разрывы на протяжении связки бывают полными, частичными и внутриствольными. Наиболее часто травмируется большеберцовая коллатеральная связка, реже нарушается целость передней крестообразной. Нередко повреждаются обе эти связки, а также внутренний мениск – так называемая несчастная триада (триада Турнера). Разрывы малоберцовой коллатеральной связки часто сопровождаются повреждением малоберцового нерва, а нередко одновременно нарушается целость наружного мениска и передней крестообразной связки. Наиболее тяжелыми видами повреждения связочного аппарата коленного сустава являются одномоментное повреждение всех крестообразных и коллатеральных связок и разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или связки надколенника (структур разгибательного аппарата голени).
Клиника
Для острого периода разрыва связок коленного сустава характерно сочетание с выраженным болевым синдромом, гемартрозом II–III степени и реактивным синовитом. При этом наблюдаются сглаженность контуров сустава и положительный симптом баллотирования надколенника. Однако при обширном разрыве капсулы сустава и поступлении крови в параартикулярные ткани симптом баллотирования надколенника может отсутствовать. По расположению параартикулярных кровоизлияний судят о локализации повреждения связочного аппарата сустава: разрыв большеберцовой коллатеральной связки обычно сопровождается образованием обширной подкожной гематомы по всей внутренней поверхности в области коленного сустава, а повреждение задней крестообразной связки и связанные с этим разрывы заднего отдела капсулы проявляются припухлостью и гематомой в подколенной области. Любое повреждение связок коленного сустава ведет к резкому нарушению функций нижней конечности.
Диагностика
При распознавании повреждений связочного аппарата сустава большое значение имеют специальные диагностические приемы – так называемые тесты стабильности, заключающиеся в осторожном пассивном воспроизведении механизма повреждения. Так, например, при полном разрыве большеберцовой коллатеральной связки наблюдают увеличение амплитуды пассивного отведения голени и ее ротации кнаружи, при нарушении целости передней крестообразной связки – смещение голени вперед (симптом переднего выдвижного ящика), а при повреждении задней крестообразной связки возникает смещение голени назад (симптом заднего выдвижного ящика). По величине отклонения (смещения) голени проводят оценку степени повреждения связочно-капсульного аппарата. Степени повреждения большеберцовой коллатеральной связки: I степень – жалобы на боль в месте частичного разрыва, небольшое кровоизлияние по внутренней поверхности коленного сустава, гемартроз I степени; II степень – неполный разрыв, расхождение концов связки небольшое, болевой синдром более выражен, гемартроз II степени, диастаз между концами разорванной связки, увеличение отклонения голени кнаружи более 10–15° и расширение внутреннего отдела суставной щели на рентгенограммах более чем на 8–10 мм; III степень – полный разрыв волокон связки с расхождением их концов, как правило, сочетающийся с повреждением других капсульно-связочных структур и хряща.
Диагноз повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы затруднен из-за наличия гемартроза. В связи с этим предварительно проводят диагностическую пункцию (удаляют из полости сустава кровь) и вводят в сустав около 20 мл 1 %-ного раствора новокаина для устранения болевой контрактуры и расслабления мышц. Для уточнения диагноза целесообразно проведение рентгенографии, артрографии, ультразвукового исследования, артроскопии.
