Диагностика и консервативное лечение
Во многих случаях клапанные пороки выявляются при рутинном медицинском осмотре и проявляются шумом в сердце, слышимым через стетоскоп. Каждый вид клапанного порока вызывает характерный звук из-за нарушения нормального движения крови по камерам сердца. Проверка пульса в разных участках тела также позволит врачу выявить возможный клапанный порок. При обнаружении шумов или отличного от нормы пульса может быть назначено эхокардиографическое исследование для подтверждения диагноза (см. главу 3). Эхокардиография позволяет получить динамическое изображение сердца с помощью ультразвука и оценить структуру и функцию клапанов, выявить наличие отложений кальция и измерить скорость кровотока по камерам сердца. Чреспищеводная эхокардиография поможет обнаружить возможные сгустки крови в левом желудочке или получить более детальное изображение, чем при трансторакальной эхокардиографии. В некоторых случаях проводится нагрузочная проба с эхокардиографией для оценки работы сердца при физических нагрузках. Эхокардиограммы, рентгенограммы и электрокардиограммы также покажут, не увеличено ли сердце, а на ЭКГ будет видно, не сопровождается ли клапанный порок развивающейся аритмией.
Для диагностики и оценки клапанных пороков в первую очередь применяется эхокардиография, но в некоторых случаях могут понадобиться дополнительные изображения. Радионуклидное исследование, МРТ и компьютерная томография позволяют получить дополнительные сведения о размере и работе сердца. Катетеризация сердца назначается при наличии каких-то сомнений в связи с диагнозом или подозрений на сопутствующую ишемическую болезнь сердца. (Однажды авторам данной книги довелось проводить обследование пожилого пациента, обратившегося с жалобами на дискомфорт в области груди и одышку при нагрузках, у которого к тому же наблюдались громкие шумы в сердце, характерные для стеноза аортального клапана. При катетеризации сердца не было выявлено значительного перепада давления в районе аортального клапана, что исключило необходимость в замене клапана, но коронарная ангиография показала тяжелую форму атеросклеротического поражения трех из основных сосудов сердца.) Помимо выявления закупорки сосудов катетеризация сердца может применяться для измерения давления в разных камерах сердца.
При отсутствии симптомов клапанные пороки сердца не требуют лечения. В зависимости от тяжести сопутствующих заболеваний и риска будущего развития сердечной недостаточности может быть составлен график систематических обследований у врача, чтобы периодически наблюдать за размером и работой сердца пациента с помощью эхокардиографии. Частота визитов может варьироваться от одного раза каждые полгода до одного раза каждые пять лет. Если начнут проявляться признаки сердечной недостаточности, пациент должен немедленно известить об этом лечащего врача.
Специальных препаратов для лечения клапанных пороков сердца не существует, и в данное время единственным способом восстановления функции пораженного клапана является его реконструкция или замена. Могут быть назначены препараты для облегчения симптомов сердечной недостаточности, чтобы отсрочить хирургическое вмешательство на клапане или поддержать здоровье пациентов, не являющихся кандидатами на операцию. Диуретики применяются для профилактики отеков и скопления жидкости; ингибиторы АПФ и сосудорасширяющие средства снижают артериальное давление и улучшают кровоток. При развитии аритмии, например фибрилляции предсердий, могут быть назначены препараты для лечения этих заболеваний. Таким пациентам, возможно, также придется принимать антикоагулянты для профилактики эмболии, поскольку образование тромбов в сердце, впоследствии мигрирующих по кровотоку, чаще встречается у пациентов с клапанным пороком сердца, сочетающимся с фибрилляцией предсердий. Долгие годы Американская ассоциация сердца рекомендовала пациентам с клапанными пороками сердца принимать антибиотики перед определенными стоматологическими и хирургическими процедурами для профилактики развития инфекционного эндокардита. Данная рекомендация формировалась исходя из того, что очень часто причиной инфекционного эндокардита выступают бактерии, заселяющие ротовую полость, и что в результате некоторых процедур данные бактерии могут проникнуть в кровь. В 2007 году Американская ассоциация сердца пересмотрела свою политику и теперь уже не рекомендует принимать антибиотики перед многими хирургическими манипуляциями. Кроме того, перед стоматологическими процедурами антибиотики рекомендованы только пациентам с протезом сердечного клапана, с наличием эндокардита в анамнезе, с донорским сердцем с нарушенной клапанной функцией или с некоторыми врожденными пороками сердца. Было установлено, что прием антибиотиков перед вышеупомянутыми процедурами не приводит к существенному снижению риска развития воспалительного процесса и что наилучший способ профилактики инфекционного эндокардита – тщательно следить за здоровьем ротовой полости.
Реконструкция и замена клапана
Многим пациентам с клапанным пороком сердца требуется реконструкция или замена поврежденного клапана. Традиционно единственным способом восстановления функции клапана считается открытая операция на сердце. Выполнение таких хирургических вмешательств требует высокого мастерства, но совершенствование методик и достижения в сфере изготовления искусственных клапанов способствуют широкому применению этих операций. В начале 1980-х годов появилась возможность проводить реконструкцию клапана путем катетеризации сердца. Такая чрескожная манипуляция, технически еще более сложная, чем хирургическая реконструкция или замена клапана, может с успехом применяться в определенных ситуациях. В целом данные о долгосрочном прогнозе при чрескожном восстановлении функции поврежденного клапана противоречивы. Исследователи продолжают разрабатывать наименее инвазивные методы лечения клапанных пороков сердца. Предполагается, что эти экспериментальные технологии помогут большому количеству людей, поскольку многие пациенты с клапанными пороками сердца – пожилые люди, помимо этого имеющие множество проблем со здоровьем, так что хирургическая операция для них является слишком рискованным мероприятием. Преклонный возраст увеличивает риски, связанные с хирургическим вмешательством на открытом сердце, но многие пожилые пациенты все-таки могут получить помощь, которая улучшит качество и продолжительность их жизни.
Решение о том, какая операция будет оптимальной в каждом конкретном случае, а именно реконструкция клапана или его замена, принимает врач. При пороке аортального клапана чаще всего производится замена, так как долгосрочная эффективность этой процедуры в данном случае выше по сравнению с реконструкцией. В свою очередь, при пороке митрального клапана предпочтительнее реконструкция, а не замена в связи с рисками, сопряженными с клапанными протезами. Искусственные клапаны бывают либо механическими, изготовленными из металла или синтетических материалов, либо тканевыми (их называют биологическими протезами), изготовленными из тканей животных, чаще всего свиней или коров (см. рис. 8.4). Тканевые клапаны также могут быть изготовлены из неживых тканей человека или из собственного перикарда (мембранной оболочки сердца) пациента. При механических протезах риск образования тромбов выше, поэтому пациенту придется до конца жизни принимать антикоагулянты и аспирин. При замене поврежденного клапана на биологический протез принимать антикоагулянты нужно будет только в течение трех месяцев после операции, но такие протезы со временем изнашиваются, в некоторых случаях уже через пять лет после имплантации. У пациентов моложе 55 лет дегенеративные изменения тканевых искусственных клапанов развиваются быстрее, поэтому в данной категории населения имплантация биологических протезов не рекомендуется. И механические, и тканевые искусственные клапаны также повышают риск развития инфекционного эндокардита, следовательно, пациентам с протезами клапанов рекомендуется перед стоматологическими процедурами принимать антибиотики.
Рисунок 8.4. Искусственный клапан сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Митральный клапан
Пациентам со стенозом митрального клапана в некоторых случаях проводится вальвулопластика, или вальвулотомия – расширение суженного отверстия клапана. Баллонной вальвулотомией называется чрескожная манипуляция, похожая на процедуру восстановления просвета закупоренных сосудов. Пациенту дается мягкое успокоительное. Через бедренную артерию в области паха или небольшой разрез в области грудной клетки вводится один или два катетера с баллоном внутри. Баллон раздувается и раздвигает сросшиеся или покрытые отложениями кальция створки клапана. Чем младше пациент и меньше степень поражения клапана, тем выше успех процедуры. В результате ослабляются симптомы болезни и снижается давление в легких. Риск осложнений, особенно образования тромбов, перфорации сердца и митральной регургитации, невелик. Вальвулотомия также может проводиться при открытой операции на сердце в случае более высокой степени деформации клапана. Как при чрескожной, так и при хирургической вальвулотомии помимо регургитации может развиться рестеноз, или повторное сужение просвета митрального клапана, из-за чего в будущем может понадобиться замена клапана. Однако данная манипуляция обычно освобождает пациента от симптомов на десять – пятнадцать лет.
