Рисунок 8.4. Искусственный клапан сердца. Иллюстрация Герберта Р. Смита
Митральный клапан
Пациентам со стенозом митрального клапана в некоторых случаях проводится вальвулопластика, или вальвулотомия – расширение суженного отверстия клапана. Баллонной вальвулотомией называется чрескожная манипуляция, похожая на процедуру восстановления просвета закупоренных сосудов. Пациенту дается мягкое успокоительное. Через бедренную артерию в области паха или небольшой разрез в области грудной клетки вводится один или два катетера с баллоном внутри. Баллон раздувается и раздвигает сросшиеся или покрытые отложениями кальция створки клапана. Чем младше пациент и меньше степень поражения клапана, тем выше успех процедуры. В результате ослабляются симптомы болезни и снижается давление в легких. Риск осложнений, особенно образования тромбов, перфорации сердца и митральной регургитации, невелик. Вальвулотомия также может проводиться при открытой операции на сердце в случае более высокой степени деформации клапана. Как при чрескожной, так и при хирургической вальвулотомии помимо регургитации может развиться рестеноз, или повторное сужение просвета митрального клапана, из-за чего в будущем может понадобиться замена клапана. Однако данная манипуляция обычно освобождает пациента от симптомов на десять – пятнадцать лет.
Во многих случаях митральной регургитации клапан поддается хирургической реконструкции. Под этим подразумевается изменение формы клапана и близлежащих тканей с восстановлением их функции. Иногда для дополнительной поддержки имплантируется кольцевой протез вокруг клапана. При тяжелой форме стеноза митрального клапана или митральной регургитации пожилым пациентам, имеющим сильно деформированный и неэластичный клапан, может понадобиться его замена. Замена и реконструкция митрального клапана – это операции на открытом сердце, проводящиеся под общим наркозом. Риск неблагополучного исхода операции повышается в случае одновременного проведения аортокоронарного шунтирования (см. главу 5) или при наличии тяжелой дисфункции левого желудочка. После операции по реконструкции или замене клапана многие пациенты отмечают уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Как правило, операция проходит успешнее, если до нее у пациента не было тяжелой формы сердечной недостаточности. В 75 % случаев пациенты с легкой или средней тяжести формой сердечной недостаточности живут еще как минимум десять лет после замены клапана.
Клапан аорты
При необходимости хирургического вмешательства на клапане орты, как правило, проводится его замена, поскольку реконструкция обычно не дает долговременного результата. Некоторым пациентам со стенозом аортального клапана, которым противопоказана операция на открытом сердце, проводится баллонная вальвулотомия, хотя данная процедура дает лишь временное ослабление симптомов, после чего болезнь продолжает прогрессировать. Десятилетняя выживаемость пациентов после замены клапана аорты составляет примерно 85 %. Практически у всех наблюдается уменьшение симптомов, в том числе ослабление болей в груди и повышение устойчивости сердца к физическим нагрузкам.
Наибольшую пользу операция приносит пациентам, не имеющим тяжелой сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка или ишемической болезни сердца на момент хирургического вмешательства. Некоторым пациентам, имеющим аортальную регургитацию из-за повреждения луковицы аорты, может быть проведена хирургическая реконструкция луковицы без замены самого клапана. В отдельных случаях детям и молодым пациентам на место поврежденного аортального клапана ставится их собственный клапан легочного ствола, вместо которого имплантируется биологический протез из тканей человека.
Трехстворчатый клапан и клапан легочного ствола
Заболевания трехстворчатого клапана и клапана легочного ствола редко бывают настолько тяжелыми, чтобы требовалась реконструкция или замена клапана. При необходимости он может быть восстановлен чрескожно путем вальвулопластики, но иногда имеются веские основания для проведения операции на открытом сердце для восстановления функции поврежденного клапана.
Мини-инвазивные способы реконструкции и замены клапанов сердца
В некоторых случаях для восстановления функции клапанов сердца проводятся мини-инвазивные процедуры, одна из которых – чрескожная баллонная вальвулотомия. Данный вид вмешательства наиболее эффективен при стенозах митрального клапана и клапана легочного ствола. Последние десятилетия врачи экспериментируют с другими процедурами, позволяющими восстановить или заменить поврежденный клапан без операции на открытом сердце, при которой грудина разделяется через разрез по срединной линии груди. Хирургическое вмешательство через меньший разрез в области груди, к примеру, могло бы сократить послеоперационный восстановительный период, уменьшить риск развития воспалительного процесса и принести существенную пользу пациентам, уже перенесшим операцию на сердце. Другая альтернатива – операция из малого доступа, при которой хирургические инструменты вводятся через небольшой разрез в стенке грудной клетки, а наблюдение за манипуляциями ведется через монитор. Применение роботов могло бы облегчить проведение этой технически сложной манипуляции. В целом, однако, мини-инвазивные хирургические процедуры по реконструкции и замене клапанов сердца все еще считаются экспериментальными, поскольку долговременные результаты пока не так хороши, как в случае традиционных хирургических операций.
В настоящее время тестируются чрескожные техники реконструкции и замены клапанов сердца. Недавние попытки заменить аортальный клапан с помощью катетеров вместо хирургической операции (транскатетерная имплантация аортального клапана) показали многообещающие результаты. Несколько компаний в США занимаются созданием металлических клапанов, которые можно ввести через бедренную артерию в паху и направить к сердцу (либо через небольшой межреберный разрез в грудной клетке). После установки протез расширяется и берет на себя функции поврежденного клапана. Чрескожный подход к реконструкции митрального клапана также проходит испытания при участии пациентов с митральной регургитацией. Небольшой металлический зажим вводится через катетер в бедренную артерию в паху и направляется к сердцу. Зажим прикрепляется к створкам митрального клапана, чтобы удерживать их на месте и препятствовать обратному оттоку крови, после чего катетер выводится наружу. Эта передовая технология могла бы принести значительную пользу хотя бы на короткое время пожилым пациентам с хрупким здоровьем, которым нельзя проводить операцию на открытом сердце. Уже применяемые в Европе, в США эти новые клапаны только проходят испытания в качестве возможного метода лечения пожилых пациентов, которым операция противопоказана. Ученые изучают эффективность данных клапанов, и, возможно, сфера их применения распространится на более молодых пациентов, стремящихся к менее травматичной альтернативе операции на открытом сердце.
Глава 9. Будущее кардиологии
В последние десятилетия многое достигнуто в области профилактики, диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Сегодня перед начинающим врачом открываются такие возможности, которые еще пятьдесят лет назад казались фантастическими. Как мы знаем из предыдущих глав, методы медицинской визуализации, медикаментозная терапия, хирургические и мини-инвазивные технологии, а также имплантируемые устройства достигли высочайшего уровня развития, позволив существенно улучшить качество и продолжительность жизни миллионов пациентов. В XXI веке мы располагаем обширными знаниями о развитии сердечно-сосудистых заболеваний, способах их профилактики и лечения.
Между тем мы стоим на пороге еще более впечатляющих достижений в кардиологии. Первая полная расшифровка генома человека, завершенная в 2003 году, стала одним из самых знаменательных прорывов в современной медицине. Она принесла с собой огромный объем новой информации, значение которой ученые только начинают осознавать. Нам известны последовательность и расположение примерно двадцати пяти тысяч генов генома человека. Тридцать лет назад нам были доступны сведения лишь о небольшом проценте этого количества: наверное, менее чем о сотне генов. Расшифровка первого генома человека заняла более десяти лет и обошлась примерно в три миллиарда долларов; для исследования использовалась ДНК нескольких человек. Сегодня с развитием высокоскоростных и недорогих секвенаторов расшифровать геном отдельно взятого человека можно примерно за неделю, стоить это будет лишь несколько тысяч долларов.
