При диспарейнии картина куда более разнообразная. При коитусе женщина ощущает боль. Иногда боль возникает при первом же контакте между пенисом и влагалищем, и в этом случае она больше всего ощущается в области входа во влагалище. Это достаточно точно называют «входной болью». Если очаг боли расположен внутри брюшной полости, его называют болью фрикционного периода. У некоторых женщин половые сношения начинаются без неприятных ощущений, однако через некоторое время боль все же появляется и не проходит даже достаточно долго после завершения коитуса. Описывают эти боли по-разному: жгущие, режущие, стреляющие или колющие, а также спазматические (как при болезненной менструации). Эмоциональное воздействие подобных болей также сильно различается. Некоторые женщины принимают их как часть половых сношений, тогда как другие впадают в паническое состояние, опасаясь, что эти боли — свидетельство серьезных повреждений внутренних органов… Когда женщины описывают свое общее впечатление от подобных болей, они иногда говорят: «Такое чувство, будто меня изнасиловали».
Термин «вагинизм» включает в себя объяснение происхождения боли, тогда как диспарейния может вызываться целым рядом причин. Входные боли могут быть нормальным побочным явлением при наличии инфекций во влагалище, например таких, как при молочнице (кандидозе, или дрожжевой инфекции) или при трихомонозе. Из болезней, передаваемых половым путем, герпес обычно ассоциируется с болью. Женщины с инфекцией в мочевом пузыре и в уретре обычно быстро понимают, что им надо срочно прекратить половые сношения с пенетрацией, а некоторые болезненные состояния прямой кишки также могут быть спровоцированы пенисом. При родах вход во влагалище испытывает очень сильные перегрузки, и шрамы от разрезов и разрывов становятся частой причиной появления диспарейнии. Боли фрикционного периода могут быть результатом заболеваний матки или яичников, поскольку при глубоком проникновении затрагиваются важные органы. Матка достаточно свободно размещена в брюшной полости относительно прочих внутренних органов, так что в принципе пенис способен несколько сдвинуть ее с обычного места. При этом некоторым женщинам приятны возникающие ощущения, тогда как другим они крайне неприятны. После родов соотношения внутренних органов могут измениться, и приятные ощущения в матке вообще исчезают (по большей части временно). Фокусом болей могут стать абдоминальные инфекции (например, в фаллопиевых трубах или в кишечнике). После удаления матки влагалище настолько укорачивается, и часто пенетрация не может проходить без боли, и после климакса влагалище также нередко утрачивает часть своей глубины и эластичности.
Причины боли, которые мы пока что упоминали, попадают в категорию «заболеваний», а их лечение следует классической модели: постановка диагноза, прописывание лекарств и выполнение предписаний врача. К сожалению, не всегда все так просто. У некоторых женщин, жаловавшихся на боли при половом акте, после гинекологического обследования не выявляют никаких заболеваний. Иногда, правда, выясняется, что женщине трудно расслабиться во время обследования: это свидетельствует о том, что и в сексе она, скорее всего, напряжена. У некоторых женщин, испытывающих боль при половом сношении, причина состоит в том же, что и в случае вагинизма, только она менее ярко выражена. Мы уже намекали на то, что боль, по-видимому, представляет собой самое общее выражение некоторой проблемы, связанной с половым возбуждением. Некоторые женщины прекрасно понимают, что их влагалище не получает достаточного количества смазки в процессе полового сношения, однако все же немногие из них станут на этом основании отказывать своему партнеру в получении удовольствия. Иногда отсутствие возбуждения объясняется целиком и полностью за счет полного отсутствия полового желания, а согласие на половое сношение дается лишь на том основании, что половой партнер «не может обойтись без этого».
Типичная история такова: замужняя женщина обращается к своему семейному врачу с просьбой избавить ее от боли, что мучает ее всякий раз, когда она выполняет свой супружеский долг, и при этом она счастлива сообщить врачу и даже несколько горда тем, что все эти обстоятельства на самом деле никогда ее не трогали. Каждый терапевт наверняка хотя бы раз слышал утверждение женщины о том, что она «ни разу не отказала мужу», причем для некоторых женщин именно в таком поведении и состоит нормальная интерпретация «акта любви». Хотя даже неспециалисту ясно, что такая женщина не сможет избавиться от боли, не изменив своего отношения к супружескому долгу.
Другая крайность, с которой приходится сталкиваться: женщина с большим удовольствием вступает в половые сношения с постоянным партнером, который хорошо откликается на ее пожелания и устремления, женщина, которая только тогда идет на половой контакт, когда сама его желает, и у которой нет проблем со здоровьем, — эта женщина тоже может испытывать боль при проникновении. Когда отсутствует очевидная причина боли, врачу очень трудно помочь женщине. Скорее всего, у нее были заболевания в прошлом, и медицинское лечение (например, введение во влагалище разных препаратов) или чувство вины после заражения венерическим заболеванием могло вызвать душевную травму.
«Гребенчатый симфиз»
Вопрос «Я действительно больна или я все это вообразила?» беспокоит многих женщин, так что порой они мечутся между гинекологом и психологом, так и не получая на него ответа. Существует анатомическая особенность, которая способна вызывать боль при входе во влагалище и которую практически не принимают в расчет ни врачи, ни специалисты-сексологи. Это связано с шириной лобкового симфиза, той части лобковой кости, которую женщина способна нащупать в передней части собственного влагалища, если нажмет на свой «холм Венеры» — самый нижний участок передней брюшной стенки. Ширина симфиза варьируется в широких пределах, а объем симфиза определяет положение входа во влагалище. Широкий симфиз означает, что влагалище расположено достаточно далеко внутри. У некоторых женщин это явление настолько ярко выражено, что вход во влагалище расположен посередине между брюшной полостью и спиной, что противоречит представлениям большинства женщин (а также мужчин). Ведь поскольку родители называют вход во влагалище тем, что «внизу спереди», и мальчики и даже девочки вырастают с представлением о том, что «дырочку» можно найти прямо «там», чуть ниже «холма Венеры».
Коэн ван Эмде Боас, первый в Нидерландах профессор сексологии, был также одним из первых, кто обратил внимание на эту причину диспарейнии. В 1941 году он описал этот вид псевдовагинизма. Сексолог консультировал несколько пар молодоженов, которые в брачную ночь столкнулись с неожиданно сильными болями у новобрачной, и у него возникло подозрение, что неопытный молодой муж слишком высоко направлял свой пенис, что приводило к аномальной фрикции в области мочеиспускательного канала. Даже когда муж сумел ввести свой член, как полагается, у его жены осталось ощущение боли в этой области. После коитуса фрикции в области мочеиспускательного канала оставляли женщин с ощущением, похожим на то, какое бывает при воспалении мочевого пузыря. Слизистая оболочка в этой области достаточно тонкая и легко повреждается, причем она лежит на жесткой тазовой кости, да к тому же в некоторых случаях у симфиза имеется «гребень» — достаточно острая грань на внутренней стороне (откуда и произошло название «гребенчатый симфиз»). Ван Эмде Боас принял прагматичное решение: для пениса достаточно места в области малого таза, однако он не способен двигаться в передней части. Мышцы способны смещаться, а кости нет. Поэтому специалист посоветовал своим пациенткам приподнять ноги повыше, а под таз подложить твердую подушку. Конечно, эту чувствительную область можно поберечь, используя позу, при которой мужчина вводит свой член в женщину сзади.
Ван Эмде Боас был в свое время знаменитым специалистом, однако медицинская общественность тогда не слишком серьезно относилась к предмету его исследований. В гинекологической литературе можно встретить несколько упоминаний о подобных проблемах. Некоторые врачи считали, что у ряда женщин отверстие мочеиспускательного канала находится слишком низко (научный термин — гипоспадия). В результате при коитусе происходит давление на эту область, и пенис постоянно об нее трется. При этом может возникать боль. Эмде Боас в таких случаях советовал менять позу. Женщины с такой анатомической особенностью редко могут найти помощь у обычного врача. Тот проводит обследование и чаще всего не находит ничего аномального (нет воспаления, нет изменений слизистой, отсутствует вагинизм), а потому советует женщине считать свое состояние проблемой психологического характера. В то же время психолог или сексолог, который начинает наблюдать ее, вскоре уже не знает, как быть с такой пациенткой. Существование подобных проблем является сильным аргументом в пользу мультидисциплинарного подхода в области сексологии.
