новые технологии визуализации мозга, свершились открытия в нейронауках и генетике, а также получили широкое признание достижения в фармакологии и психотерапии. Благодаря этому психиатрия, которая раньше стояла на месте, интеллектуально преобразилась и продвинулась вперед.
Новый вид психиатрии
Дженн пришла ко мне на прием в 2005 году. Врачи не могли понять, что с ней не так. Девушка двадцати шести лет из богатой семьи, она воспитывалась в привилегированных условиях, училась в частной школе на Манхэттене, а потом в гуманитарном колледже в Массачусетсе. Именно там у нее начались проблемы с поведением.
На первом курсе она перестала общаться с друзьями. Появились резкие перепады настроения. Сегодня она могла быть дружелюбной и приятной, а завтра раздражалась по незначительным поводам и сыпала оскорблениями. Ее эмоциональная неустойчивость и внезапная враждебность стали настолько разрушительными, что в колледже просто умоляли родителей Дженн отвести ее к психиатру. Так они и сделали. Девушку привезли в ведущее психиатрическое учреждение и положили на лечение, а при выписке ей назначили лекарства, но она не стала их принимать и на повторный прием не явилась. С каждым очередным рецидивом Дженн чувствовала себя все хуже, ее несколько раз госпитализировали. Положение усугублялось тем, что при каждой госпитализации девушке ставили разные диагнозы: «шизофрения», «шизоаффективное расстройство», «биполярное расстройство».
Меня попросили пообщаться с Дженн, когда ее определили в Нью-Йоркскую пресвитерианскую больницу/медицинский центр Колумбийского университета. Туда она попала после страшной ссоры с матерью: Дженн считала, что та не дает ей видеться с парнем. Внешне девушка выглядела растрепанной, а ее сознание показалось мне спутанным. Она уже пять лет сидела дома, нигде не училась и не работала. Дженн неоднократно повторяла, что подруга хочет увести у нее парня, а сохранить отношения можно только в том случае, если они с молодым человеком как можно скорее переберутся в Нью-Мексико.
Поговорив с родственниками пациентки, я выяснил, что в действительности объект ее привязанности в ней вовсе не заинтересован. На самом деле парень позвонил матери Дженн и пожаловался, что та постоянно досаждает ему и угрожает его настоящей девушке. Когда женщина попыталась поговорить на эту тему с дочерью, та пришла в ярость и повалила ее на пол, что и послужило поводом для очередной госпитализации.
Во время нашей беседы девушка выглядела отстраненной и рассеянной. Такое поведение обычно ассоциируется с шизофренией, но может быть связано и с другими заболеваниями. Ложные убеждения Дженн не являлись систематическими иллюзиями, а просто выражали нереалистичную оценку ее отношений с другими людьми. Она демонстрировала полный спектр интенсивных и неустойчивых эмоций, что шизофреникам не свойственно.
И хотя при госпитализации ей поставили диагноз «шизофрения», моя клиническая интуиция подсказывала, что этим дело не ограничится. Но интуитивные предположения надо подкреплять доказательствами, поэтому я принялся собирать дополнительные данные. Когда я стал расспрашивать родителей Дженн о ее недугах в младенчестве, выяснилось кое-что интересное. Мать рассказала, что девочка родилась преждевременно и в эмбриональный период у плода было тазовое предлежание. Конечно, только этим ее причудливое поведение не объяснить, но высокая вероятность возникновения проблем с развитием нервной системы у детей связана как раз с тазовым предлежанием и травмами в эмбриональный период и во время родов. Осложненные роды могут привести к нарушениям в мозге младенца из-за сдавливания, кровотечения или отсутствия кислорода. Кроме того, у Дженн и матери были несовместимые группы крови, поэтому девочка родилась с анемией и ей срочно требовалось переливание крови. Как следствие, ее состояние по шкале Апгар (по которой педиатры оценивают общее физическое состояние новорожденных) получило низкий балл.
Все это указывало на аномалии родовой деятельности. Первую неделю после появления на свет малышка провела в отделении интенсивной терапии.
Я задал Дженн дополнительные вопросы о ее жизни и увлечениях. Она отвечала быстро и кратко. Казалось, что вопросы смущают ее и сбивают с толку. Я обратил внимание на весьма непродолжительную концентрацию и плохую память: у пациентов с шизофренией таких когнитивных нарушений обычно не наблюдается. Тут-то я и заподозрил, что эмоциональная нестабильность и странное поведение Дженн спровоцированы не генами, а окружением.
Я спросил девушку про алкоголь и наркотики. Она призналась, что начала употреблять марихуану в четырнадцать лет, кокаин – в шестнадцать, а в колледже употребляла и то и другое почти каждый день. Гипотеза стала обрастать фактами. Я предположил, что во время родов Дженн получила легкую черепно-мозговую травму, вызвавшую нейрокогнитивный дефицит, который в подростковом возрасте усугубился злоупотреблением наркотиками и стал причиной возникновения квазипсихотических симптомов. Мою гипотезу подтверждало то, что антипсихотические препараты, которые прописали Дженн, ей не помогали. Я отдал указание провести тесты, чтобы подтвердить или опровергнуть мои догадки.
Результаты нейропсихологической диагностики показали значительное расхождение между оценками за устный опрос и за тест физических реакций, а при шизофрении они примерно одинаковые, хотя в целом ниже среднего уровня. Тест физических реакций отражает дисфункцию мозга точнее, чем устный опрос, и то, что Дженн выполнила его хуже, указывало на какое-то приобретенное когнитивное нарушение. МРТ показала резкое асимметричное увеличение боковых желудочков и субарахноидального пространства.
Такая асимметрия чаще всего связана с травмой или серьезным сосудистым заболеванием (например, инсультом), нежели с психическим заболеванием (при той же шизофрении желудочки увеличиваются более равномерно). При изучении семейного анамнеза, собранного по рассказам родителей Дженн, стало ясно, что ментальными заболеваниями никто из родственников больше не страдал, но при этом братья и сестры девушки, как родные, так и двоюродные, злоупотребляли психоактивными веществами.
Теперь я был уверен, что патология Дженн связана с пороком развития и последующим отравлением наркотическими веществами. Ее предыдущие диагнозы («шизофрения», «шизоаффективное расстройство» и «биполярное расстройство») были весьма разумными предположениями врачей, поскольку в действительности у девушки развилась «фенокопия» ментального расстройства. Это значит, что у нее проявлялись симптомы определенных заболеваний, указанных в DSM, но самих заболеваний не было.
Если бы Дженн поместили в психиатрическую больницу тридцать лет назад, когда я только начинал обучение, вероятно, она осталась бы там надолго. Девушку почти наверняка пичкали бы сильнодействующими антипсихотическими препаратами, которые ее почти обездвижили бы. Или, возможно, Дженн месяцами или даже годами расспрашивали бы про детство и сложные отношения с матерью на сеансах психоанализа.
А в современном мире девушку вскоре выписали, назначили ей интенсивный курс лечения от наркозависимости, реабилитационную терапию (когнитивную и социальную), а также небольшую дозу лекарств, чтобы стабилизировать ее состояние. Качество жизни Дженн постепенно улучшилось. Сегодня у нее нет проблем с концентрацией и перепадами настроения. Девушка очень благодарна за то, что ее судьба так преобразилась. Она не построила карьеру, не вышла замуж и не родила детей, зато теперь мирно живет с матерью и работает
