6. Половые железы . Яички легко доступны пальпаторному исследованию, дающему исчерпывающие сведения, поэтому осуществлять рентгенологическое исследование нет необходимости. При брюшном крипторхизме яички диагностируются с помощью пневмопельвиграфии. Наряду с этим нередко возникает потребность в проведении рентгенологического исследования предстательной железы, что осуществляется проведением контрастной и бесконтрастной простатографии. Для того чтобы сделать видимой на рентгенограмме железу, не содержащую конкременты, ее необходимо вывести из тени симфиза, что достигается изменением направления пучка лучей. Расположена предстательная железа в нижнепередней трети малого таза, между лонным сочленением и прямой кишкой. Основание ее прилежит к шейке и дну мочевого пузыря, а верхушка находится в толще мочеполовой диафрагмы. Задняя часть железы вдается в просвет прямой кишки и разделяется неглубокой бороздкой на две боковые доли. Передняя ее поверхность прикрепляется к лонному сочленению двумя связками.
Размеры полноценно развитых яичников варьируют от 3 до 4 см в длину и от 2 до 3 см в ширину при толщине в 1–1,5 см. Размеры их изменяются в связи с возрастными особенностями. Уточненная диагностика анатомического состояния внутренних женских половых органов при эндокринных заболеваниях стала возможна при проведении пневмоперитонеума – пневмопельвиграфии. Для проведения искусственного пневмоперитонеума больных укладывают на спину в горизонтальном положении. Газ вводят с помощью аппарата для пневмоторакса путем прокола передней брюшной стенки в левой подвздошной области. Количество вводимого газа зависит от роста, веса и возраста больных и колеблется от 1200 до 2000 мл. Меньшее количество газа обычно не создает нужной контрастности. Рентгенограммы производятся сразу после введения газа в положении больных с приподнятым тазом. Полученные таким образом рентгенограммы являются теневым изображением внутренних половых органов при каудокраниальном направлении луча. Обычно производят три обзорных снимках: один в прямой и два в косых проекциях с поворотом больных вправо и влево на 10–30°. При аномалиях развития половых органов проводится рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества в полость уретры, влагалища или в урогенитальный синус. Контрастное вещество вводят катетером в количестве 4—20 мл в зависимости от возраста. Снимки делают в прямой и боковых проекциях.
7. Поджелудочная железа лежит горизонтально на уровне I–II поясничных позвонков и располагается забрюшинно, справа тесно прилегает головкой к петле двенадцатиперстной кишки, а слева доходит хвостом до селезенки. Длина поджелудочной железы взрослого человека равна приблизительно 12–16 см, ширина – 3–4 см, толщина – 2–3 см. При рентгенологическом исследовании поджелудочной железы может быть использован большой арсенал диагностических методик. К ним прежде всего относятся обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография в условиях пневмоперитонеума и пневморетроперитомеума, контрастное исследование желчных путей, артериография, спленография, прямое контрастирование поджелудочной железы – панкреатография. Ценные данные дает сочетание пневмоперитонеума и пневморетроперитомеума с одновременным введением воздуха в желудок. Комбинация пневморетроперитонеума с одновременным раздуванием желудка позволяет получить отображение поджелудочной железы. Ангиографическое исследование ПЖЖ производится путем контрастирования артериального и венозного русла. Наибольшую ценность имеет селективная ангиография ветвей брюшной аорты.
Ультразвуковое исследование (сонография)
УЗИ принадлежит к неионизирующим и неинвазивным методам обследования. Благодаря легкости в выполнении, безопасности для пациента и высокой информативности УЗИ широко используется в клинической эндокринологии.
Щитовидная железа в норме на УЗИ имеет мелкозернистое строение. При измерении размеров щитовидной железы необходимо помнить, что пространственную величину органа характеризует лишь суммарный объем железистой ткани, а раздельные линейные параметры (толщина, длина, ширина долей) никакой смысловой нагрузки не несут. Так как только величина тиреоидного объема рассчитывается как сумма произведений трех размеров слева и справа, умноженная на поправочный коэффициент 0,479. В подростковой практике интерпретация величины тиреоидного объема проводится клиницистом, так как нормирование учитывает площадь поверхности тела ребенка, для расчета которой необходимы сведения о его росте и массе. Решение данного вопроса у взрослых может проводиться специалистом по УЗИ. В настоящее время используются международные стандарты: для мужчин – 7,7—25 мл, для женщин – 4,4—18 мл (для беременных – не более 20). Нормальной эхоструктурой ткани щитовидной железы считают такую мелкоячеистую структуру изображения, гипо-эхогенная точечная зернистость которой в диаметре не превышает 1 мм.
Поджелудочная железа по своим акустическим свойствам похожа на печень, в норме визуализируется слабоинтенсивной однородной эхоструктурой, в паренхиме которой определяются сосуды и протоки – образования с более высокой акустической плотностью.
Селезенка в норме на сканограмме имеет полулунную форму, гомогенную эхоструктуру и, в отличие от печени, содержит мало эхопозитивных включений.
Ультразвуковое исследование надпочечников является достаточно сложной задачей, так как они имеют небольшие размеры, обладают близкими акустическими характеристиками с окружающими тканями и поэтому плохо визуализируются на их фоне. В связи с этим исследование проводится при спокойном дыхании или при задержанном выдохе. В этом случае диафрагма поднимается кверху и воздушное легкое не создает артефактов. В норме надпочечники на сканограммах имеют серповидную или треугольную форму.
При оценке предстательной железы обращают внимание на ее симметричность, форму, размеры, выраженность капсулы, эхоструктуру паренхимы и состояние венозного сплетения, расположенного вокруг простаты. С применением принципа линейного сканирования можно измерить каждую долю отдельно в верхненижнем и переднезаднем направлениях, а с помощью секторного сканирования получить основные поперечный и верхненижний размеры. По показателям, полученным посредством датчика секторного сканирования, в основном судят о симметричности железы. Для оценки симметрии ориентиром служит мочеиспускательный канал; нормальное изображение предстательной железы имеет треугольный вид, разделенный уретрой на равные части. Венозное сплетение, расположенное вокруг простаты, визуализируется с признаками наличия жидкости в виде округлых образований по бокам от верхушечной части предстательной железы.
Семенные пузырьки визуализируются над предстательной железой. Их изображение при использовании датчика секторального сканирования напоминает усы, проксимальные отделы семенных пузырьков имеют вид содержащих жидкость образований, округлых книзу и с ровными контурами. Расширение пузырьков обусловлено снижением сексуальной активности, реже – их воспалением.
Эхоструктура нормальных яичек равномерная, средней плотности. В положении наружного поворота в ткани яичка становится видна продольная полоса усиленного эхосигнала, исходящего от срединных структур. По задней поверхности яичка определяются эхосигналы умеренной плотности, которые исходят от его придатков.
Яичники на УЗИ определяются в норме в виде овальной формы образований обычно у женщин фертильного (детородного) возраста, реже – в период менопаузы.
Компьютерная томография
Этот метод позволяет получить послойное изображение органа с помощью компьютера. Облучение пациента производится рентгеновским лучом вокруг продольной оси его тела, благодаря чему получают поперечные «срезы». Изображение поперечного слоя обследуемого органа на экране компьютера обеспечивается путем сложной математической обработки множества рентгеновских изображений, сделанных под разными углами одного поперечного слоя.
КТ – метод выбора для окончательной диагностики новообразований, гиперплазии надпочечников и эндокринных опухолей в брюшной полости. При этом применяются йодсодержащие контрастирующие средства. Обследование проводится натощак для предупреждения газообразования в кишечнике и аспирации желудочного содержимого в случаях рвоты после приема рентгеноконтрастного средства. При этом необходимо обратить внимание на такие противопоказания к проведению обследования, как тяжелые заболевания почек и наличие аллергии к контрастирующему средству.
Глава 6. Инструментальные методы исследования системы крови
