Цитограмма нормальной селезенки напоминает пунктат лимфатического узла. Основную массу составляют лимфоидные элементы, в нормальной селезенке их 60–80 %. Как и в лимфатических узлах, в цитограмме селезенки следует отметить тучные клетки, макрофаги, липофаги, плазматические клетки, клетки серозного покрова селезенки, а также соединительнотканные элементы. Далее следует группа клеток костномозгового кроветворения: миелоциты, метамиелоциты, нормоциты. В нормальной селезенке их находят редко. Присутствие зрелых лимфоцитарных форменных элементов в спленограмме объясняется неизбежной примесью периферической крови. Также в мазках встречаются скопления тромбоцитов.
Клетки серозной оболочки селезенки являются клетками диаметром 20–40 микрон. Они округлой формы, их плазма синеватого оттенка, она содержит иногда нежную азурофильную зернистость, разбросанную по всей клетке. Ядро сравнительно крупное, округлой формы, величиной 12–14 микрон. Сеть хроматина грубая, в некоторых клетках видны 1–2 нуклеолы величиной до 3 микрон. Ядрышки представляются в виде прояснения хроматина, реже – синеватого оттенка. Важным для распознавания клеток серозной оболочки является то, что они встречаются группами, соединенными между собой. В отличие от окружающих лимфоцитов ядра являются заметно редкими и светлыми. Они представляют редкую находку. Клетки пульпы, скорее всего, являются эндотелиальными клетками синусов. Это крупные клетки величиной 40–50 микрон с нерезко ограниченной плазмой, содержащие нежные серо-розового цвета зернышки. Более крупные зернышки говорят про фагоцитоз. Ядро – округлой формы, диаметром 15–20 микрон. Оно помещается слегка эксцентрично, красится в фиолетовый цвет. Хроматин построен нежно. Изредка видны ядрышки. Форма ядер моноцитарная. В нормальной спленограмме они являются единичными – 0,2–0,6 %. При воспалительных состояниях они составляют несколько процентов. В спленограмму входят также жировые клетки, ретикулярные лимфоидные клетки, клетки зародышевых центров, плазматические ретикулярные клетки – 0,1–0,3 %, плазматические лимфатические клетки – 0–2,3 %, плазмобласты – 0–0,5 %, лимфобласты, лимфоциты. В норме находится приблизительно 0,1 % лимфобластов, 0,5–0,75 % молодых малых лимфоцитов, молодых больших лимфоцитов – от 0,4 до 3,0 %, малых старых лимфоцитов – 55–79,5 % и больших старых лимфоцитов – 2–5,0 %.
Рентгенологическое исследование
При заболеваниях системы крови проводятся рентгенологические обследования: костной системы, лимфатической системы, селезенки, желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости.
1. Между костной и кроветворной тканями существуют глубокие взаимосвязи. Эти системы тесно связаны между собой. В подавляющем большинстве заболеваний системы крови (лейкозы, остеомиелосклерозы, миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, эритремия, наследственные гемолитические анемии) развиваются значительные изменения в костной ткани, характерные для каждого из них.
2. Задачей рентгенологического исследования является определение характера и распространенности болезни по лимфатической системе, особенно в местах, недоступных клиническому обследованию (средостение, внутригрудные лимфатические узлы, селезенка, забрюшинные и внутрибрюшинные лимфатические узлы, скелет). В диагностике и изучении гемобластозов наибольшее практическое значение имеет нижняя прямая лимфография, которая позволяет контрастировать недоступные пальпации лимфатические узлы брюшного пространства и поясничной области. При нижней лимфографии с наибольшим постоянством контрастируются паховые, наружные и общие подвздошные парааортальные лимфатические узлы. Париентальные группы подчревных, сакральные, ягодичные и запирательные выявляются примерно в 30 % случаев. А висцеральные совсем не обнаруживаются. Для контрастирования лимфатических узлов тазовых органов разработаны другие методические подходы (через лимфатические сосуды полового члена, семенного канатика, прямой кишки). Нижняя лимфография выявляет состояние забрюшинных и поясничных лимфатических узлов, а при прямой лимфографии верхней конечности и шейной области контрастируются шейные, подмышечные и подключичные лимфатические узлы. Для определения со стояния внутрибрюшных лимфатических узлов применяется абдоминальная ангиография, в том числе селективная мезентерико– и целиакография. При блоке в лимфатической системе рекомендуется сочетать лимфографию с урографией и флебографией и пневморетроперитонеумом, которые по косвенным признакам позволяют судить о размерах преграды. Канография по косвенным признакам способствует выявлению лимфатических узлов, располагающихся по ходу нижней полой вены брюшного отдела аорты. Она применяется как дополнительный метод исследования не только при блокаде, но и при отсутствии контрастирования на лимфограмме паракавальных лимфатических узлов.
3. При заболеваниях системы крови рентгенологическое исследование селезенки помогает не только распознаванию этих заболеваний, но и в дифференциальной диагностике с опухолевыми процессами. При обзорной рентгеноскопии и рентгенографии селезенка выявляется в 70–80 % случаев. Для ее обнаружения производится рентгенограмма левого подреберья при повороте больного на 15–20° вперед левым боком. Исследование начинается с полипозиционной рентгеноскопии левого поддиафрагмального пространства. При условии наилучшей видимости нижнего полюса селезенки производится рентгенография ее за экраном. Если селезенка не выявляется, целесообразно ввести в толстую кишку воздух, на фоне которого обычно более отчетливо определяется тень органа. Количество вводимого воздуха должно быть незначительным. Рентгенологическое исследование селезенки дает овальную тень в левой подреберной области. Контуры этой тени ровные и четкие. Длинник ее колеблется у мужчин от 9 до 17 см, у женщин – от 7 до 16 см. Тень селезенки интенсивна и однородна. Наиболее ясное изображение этого органа и его кровеносных сосудов достигается при введение контрастного вещества в чревные стволы или непосредственно в селезеночную артерию. Для уточнения характера образования в левом подреберье целесообразно дополнительно применять экскреторную урографию, пневморетроперитонеум, пневмоперитонеум или ангиографию. При обнаружении расширенных вен пищевода и желудка подтверждается принадлежность образования в левом подреберье к селезенке, что указывает на наличие портальной гипертензии. Для выявления ее причины, уточнения локализации блока в портальной системе и выявления коллатералей важное значение приобретает спленопортография или возвратная спленопортография, представляющая собой венозную фазу цилиако– или мезентерикографии. Спленография – основной метод распознавания характера и локализации блока в системе воротной вены, изучения состояния коллатерального кровообращения и скорости кровотока.
4. Задачей клинико-морфологического исследования желудочно-кишечного тракта при лимфопролиферативных заболеваниях является установление характера и распространенности поражений желудка и кишечника, уточнение морфологического варианта опухоли, определение степени распространенности процесса по лимфатической системе и другим органам, сопоставление с клинико-иммунологическими показателями лимфопролиферативного процесса.
Радиоизотопные методы
Применение радиоактивных индикаторов оказалось весьма эффективным способом исследования системы крови – определения объема циркулирующей крови (раздельно для эритроцитов и плазмы крови), изучения гемопоэза и особенно эритропоэза, диагностики поражений селезенки. Этим не исчерпываются перспективы радионуклидных исследований в гематологии. В клинике нашли применение способы определения количества распределения и срока жизни циркулирующих гранулоцитов при лейкозах, агранулоцитарных реакций крови на алиментарные и медикаментозные воздействия. Не менее важно изучить процесс образования и распада эритроцитов. Методы основаны на принципе разведения. Для этого после введения точно дозированного количества РФП (меченых эритроцитов или плазмы) берут пробы крови и определяют их радиоактивность. Отношение величины радиоактивности пробы крови к величине радиоактивности введенного препарата позволяет установить объем циркулирующей по сосудам крови. Динамические исследования проб крови или радиометрия отдельных органов позволяют судить о продолжительности жизни эритроцитов или других форменных элементов крови, а также о местах их преимущественного разрушения.
Для определения объема циркулирующих эритроцитов – ОЦЭ – больному вводят внутривенно 1 мл эритроцитов, меченных 51Cr (активностью 0,4 МБк). Сходным образом определяют объем циркулирующей плазмы – ОЦП. Только для этого внутривенно вводят человеческий сывороточный альбумин, меченный 99mTc (активностью 4 Мбк).
