Эхоструктура нормальных яичек равномерная, средней плотности. В положении наружного поворота в ткани яичка становится видна продольная полоса усиленного эхосигнала, исходящего от срединных структур. По задней поверхности яичка определяются эхосигналы умеренной плотности, которые исходят от его придатков.
Яичники на УЗИ определяются в норме в виде овальной формы образований обычно у женщин фертильного (детородного) возраста, реже – в период менопаузы.
Компьютерная томография
Этот метод позволяет получить послойное изображение органа с помощью компьютера. Облучение пациента производится рентгеновским лучом вокруг продольной оси его тела, благодаря чему получают поперечные «срезы». Изображение поперечного слоя обследуемого органа на экране компьютера обеспечивается путем сложной математической обработки множества рентгеновских изображений, сделанных под разными углами одного поперечного слоя.
КТ – метод выбора для окончательной диагностики новообразований, гиперплазии надпочечников и эндокринных опухолей в брюшной полости. При этом применяются йодсодержащие контрастирующие средства. Обследование проводится натощак для предупреждения газообразования в кишечнике и аспирации желудочного содержимого в случаях рвоты после приема рентгеноконтрастного средства. При этом необходимо обратить внимание на такие противопоказания к проведению обследования, как тяжелые заболевания почек и наличие аллергии к контрастирующему средству.
Глава 6. Инструментальные методы исследования системы крови
Пункция грудины
Стернальная пункция – метод исследования костного мозга – представляет собой прижизненную костномозговую пункцию, которая проводится через переднюю стенку грудины. Морфологическое исследование костного мозга необходимо для диагностики лейкозов, анемий, метастазов опухолей, миелодиспластических синдромов. Место пункции дезинфицируется. Для анестезии чаще используют 2 %-ный раствор новокаина, но можно делать пункцию без обезболивания. Стернальную кость прокалывают на уровне прикрепления III или IV ребра по срединной линии, можно пунктировать рукоятку грудины. Иглу вводят путем вращения. При прохождении иглы через корковый слой передней поверхности грудины и достижении костномозгового пространства отмечается ощущение провала. После извлечения мандрена к игле подсоединяют шприц и осуществляют аспирацию костного мозга. Создавая вакуум в шприце, насасывают около 0,2–0,3 мл костномозговой взвеси. Содержимое иглы и шприца накладывают на предметное стекло и готовят мазки. Необходимо помнить, что у детей вполне возможен сквозной прокол грудины из-за большой ее эластичности. Количественный анализ костномозгового пунктата проводят по правилам исследования крови. Для выяснения состояния костномозгового кроветворения применяется метод подсчета миелограмм. Для изучения пунктата можно дополнительно применять цитохимические, иммунологические реакции. Диагностическая важность пункции увеличивается при проведении гистологического исследования костномозговых крошек, обнаруживаемых в аспирированном материале, что помогает составить четкое представление о соотношении активных миелоидных и жировых клеток, состоянии стромы и кровеносных сосудов костного мозга.
Результаты исследования выражаются в миелограмме. Для определения процентного состава различных классов клеток подсчитывают от 500 до 1000 клеток. Для количественной оценки кроветворения применяются лейкоэритробластический индекс – отношение клеточных элементов эритро– и лейкобластического рядов, которое у здоровых пациентов равно 4 (3): 1, индекс созревания нейтрофилов – отношение молодых гранулоцитов (промиелоцитов, метамиелоцитов, миелоцитов) к зрелым формам клеток (палочкоядерным, сегменто-ядерным нейтрофильным лейкоцитам) – в норме 0,6–0,8 и другие индексы. В нормальную миелограмму входят: ретикулярные клетки (плазматические ретикулярные клетки, жировые клетки, липофаги, пигментофаги, бактериофаги, фагоцитирующие ретикулярные клетки, большие ретикулярные клетки, малые ретикулярные клетки, эндотелиальные клетки, гранулованные ретикулярные клетки, клетки Феррата, родоначальные, зародышевые ретикулярные клетки), клетки эритро-, лейко– и тромбобластического ряда. Плазматические ретикулярные клетки составляют около 0,5–1 % клеток миелограммы. Они возникают из плазмобласта, который представляет собой клетку диаметром 20–30 мк. Ядро округлой формы, крупное, нежно построенное. Вокруг ядра в плазме видны прояснения. Ядрышко встречается одно или их несколько. Плазма не содержит вакуолей и красится в интенсивно-синий цвет с красноватыми участками, зерна отсутствуют. Ретикулярный плазмобласт отличается от плазмобласта лимфатического меньшими размерами. Ядро также меньших размеров, более глубоко построено, плотное. Ядрышко наиболее часто одно, небольшое. Плазма имеет фиолетовый оттенок и вокруг ядра имеется прояснение. Плазмобласт лимфатический представляет собой клетку более крупных размеров, также ядро более крупное, очень нежно построенное, ядрышки в количестве 3–5, большие и резко ограниченные, синеватого цвета. Они сохраняются в течение длительного времени и во время дальнейшего созревания.
Мегакариоциты являются клетками своеобразного характера. Они выделяются своей величиной и разнообразием форм ядра. Они достигают величины 40–70 мк. Из них 18–38 % образуют тромбоциты, 43–79 % тромбоцитов не образуют. Иногда можно наблюдать распад плазмы на тромбоциты. В единичных случаях отмечается фагоцитоз кровяных пластинок. В зависимости от характера плазмы различают базофильные гранулированные и негранулированные мегакариоциты и нейтрофильные гранулированные и негранулированные мегакариоциты. Образование тромбоцитов наблюдается у базофильных форм. В зависимости от величины клеток мегакариоциты подразделяются на малые и большие. При патологических состояниях появляется вакуолизация. Свободные ядра обнаруживаются в костном мозгу в 5—25 % мегакариоцитов. Иногда находится в группе тромбоцитов сравнительно небольшой интенсивно окрашивающийся шаровидный остаток ядра. Эти формы обозначаются также как тромбоциты.
При изучении состава костного мозга характер патологического процесса определяется по процентному соотношению жировой и кроветворной тканей, клеточному составу гемобластического ряда, состоянию стромы, строению костной ткани. Под влиянием каких-либо факторов происходит нарушение кроветворной функции костного мозга. Случается, что в начале развития заболевания крови патологические изменения, происходящие в костном мозгу, не отражаются на показателях, характеризующих состояние крови в периферических сосудах.
Снижение числа клеточных элементов костного мозга характеризуется как гипоплазия, их увеличение – как гиперплазия. При гипоплазии в костном мозгу уменьшается численность миелокариоцитов, наблюдается цитопения, жировой ткани больше, чем миелоидной. Гипоплазия костного мозга может быть и самостоятельным заболеванием (например, апластическая анемия). Иногда она сопутствует таким заболеваниям, как злокачественные новообразования, хронический гепатит, встречается при аутоиммунных заболеваниях, некоторых формах миелофиброза, мраморной болезни. При определенных заболеваниях снижается число клеток одного ряда, например клеток красного ряда – парциальная красноклеточная аплазия – или гранулоцитарного (агранулоцитоз). При ряде патологических состояний могут быть формы неэффективного гемопоэза, при котором отмечаются нарушение созревания или выхода зрелых клеток в кровяное русло и соответственно их гибель в костном мозгу.
Гиперплазия костного мозга обнаруживается при различных лейкозах. При остром лейкозе появляются незрелые бластные клетки; при хроническом лейкозе возрастает число зрелых, но при этом измененных клеток, например эритроцитов при эритремии, гранулоцитов при хроническом миелолейкозе, лимфоцитов при лимфолейкозе.
Пункция кроветворных органов
Лимфатические узлы часто становятся объектом изучения, при этом используются методы гистологического и цитологического исследований. В нормальном лимфатическом узле лимфоциты и пролимфоциты преобладают – 95–98 %. Лимфоциты из пунктатов, не разбавленных кровью, имеют не округлые, а неровные очертания вследствие тесного прилегания друг к другу. В цитограмме лимфатического узла нетрудно отличить лимфоциты от пролимфоцитов, имеющих несколько большие размеры, более светлую окраску и менее компактные ядра с рыхлой структурой хроматина. Соотношение лимфоцитов и пролимфоцитов очень различное. Лимфоциты в разные периоды имеют неодинаковую функциональную активность. Это обусловливает вариации соотношений между клетками лимфатического ряда. Встречаются плазматические клетки. Также могут встречаться клетки нелимфатического происхождения: макрофаги, липофаги, тучные клетки.
