вышесказанное обусловливает формирование язвенных дефектов, уменьшение выработки слизи
и снижение регенерации.
К предрасполагающим факторам язвенной болезни относят генетические маркеры: высокий уровень продукции НС1 - максимальной кислотопродукции желудка (в
результате генетически обусловленного увеличения массы обкладочных клеток и их
чувствительности к гастрину); высокий уровень пепсиногена 1 в сыворотке крови -
«ульцирогенная фракция пепсиногена»; избыточное выделение гастрина G- клетками в
ответ на прием пищи; I группа крови (у этих людей на слизистой оболочке желудка
имеются адгезивные рецепторы к Helicobacter pylori); генетически обусловленное
уменьшение выработки ряда защитных субстанций (защищающих слизистую от
протеолиза), в том числе a1-антитрипсин - ингибитор сериновой протеазы, a2-
макроглобулины (составляют 97% общего содержания макроглобулинов плазмы крови -
неспецифических ингибиторов протеаз и универсальных регуляторов иммунной системы).
Факторами, способствующими развитию болезни, являются алиментарные факторы
(острая, горячая пища, специи, приправы), вредные привычки (курение и злоупотребление
крепкими спиртными напитками, определенную роль в развитии язвенной болезни
отводят употреблению кофе), ульцирогенные лекарственные средства. Особенно опасны
длительные перерывы в приеме пищи, прежде всего у лиц с повышенной секрецией и
кислотностью желудочного сока.
Все этиологические факторы потенциируют друг друга и приводят к формированию
факторов «агрессии». В конечном итоге, быть или не быть язвенной болезни,
определяется соотношением факторов «защиты» и факторов «агрессии».
К факторам «агрессии» относят прежде всего инфицирование НР и разрушение
слизисто-бикарбонатного барьера, а также вы-
сокий кислотно-пептический фактор. Причинами гиперсекреции соляной кислоты являются
гиперплазия париетальных клеток, повидимому, генетически обусловленная ваготония и
гиперпродукция гастрина. Известно, что главные стимуляторы секреции НСb - гистамин, гастрин, ацетилхолин. Кроме того, известно, что недостаточная выработка глюкагона и особенно
соматостатина также способствует язвообразованию (рис. 17-4).
Патогенетическим фактором в реализации болезни, наряду с высоким кислотно-
пептическим фактором, является гастродуоденальная дисмоторика. Если у здорового
человека идет ритмичное поступление желудочного содержимого в ДПК - 3 сокращения в
1 мин, то у больных язвенной болезнью в ДПК констатируются 15-минутные периоды
низкого уровня рН. Высокая кислотность не может поддерживать нормальную
перистальтику, происходит «закисление» ДПК. Длительный контакт кислого
содержимого со слизистой ведет к язвообразованию. «Закисление» ДПК нередко связано с
дискинезией и снижением ее ощелачивающей функции в связи с нарушением выработки
бикарбонатов панкреатического и билиарного секретов.
Рис. 17-4.
Факторы, стимулирующие и ингибирующие агрессию желудочного сока (по Г.Е.
Самониной, 1997). АКТГ - адренокортикотропный гормон, ВИП - вазоактивный
интестинальный полипептид, ГИП - гастринингибирующий пептид
Определенное значение в развитии язвенной болезни придается дуоденогастральному
рефлюксу (ДГР) - забросу желчи (желчных кислот) в желудок. Желчь, воздействуя на
слизистую желудка, приводит к нарушению слизистого барьера и к повышению
кислотнопептических свойств желудочного сока из-за стимуляции эндокринного аппарата
желудка (прежде всего усиливается выработка гастрина). Дискинезия ДПК, особенно по
гипомоторному типу, понижение тонуса антрального отдела желудка способствуют ДГР, делают его продолжительным и интенсивным. Доказано, что ДГР встречается
значительно чаще при сочетании язвенной болезни с заболеваниями гепатобилиарной
системы, особенно с желчекаменной болезнью.
К факторам «агрессии» относят нарушение дуоденального тормозного механизма
(недостаточную выработку в ДПК секретина, холецистокинина, энтерогастрона),
нарушение обмена биогенных аминов - гистамина и серотонина, выделяющихся в
основном из энтерохромафинных клеток слизистой оболочки желудка. Гистамин
стимулирует секрецию НС1 через Н2-рецепторы, связанные с цАМФ. В период обострения
язвенной болезни процессы синтеза гистамина обычно усиливаются, что влечет за собой
появление свободного гистамина в крови. По одной из гипотез, гистамин выполняет роль
медиатора парасимпатической нервной системы. Согласно другой широко распространенной
точке зрения, гистамин является промежуточным звеном в реализации действия гастрина на
секреторные клетки. Изменяется капиллярное кровообращение, повышается проницаемость
сосудистой стенки, усиливается выработка пепсина (гистамин - мощный стимулятор главных
клеток). Гистамин и серотонин, выполняя роль активаторов кининовой системы (активируют
брадикинин), вызывают значительные расстройства микроциркуляции, страдает кровообращение
и трофика слизистой оболочки желудка. В норме биогенные амины обезвреживаются за счет
аминооксидаз кишечной стенки.
Защитный барьер слизистой оболочки желудка состоит из трех частей: 1)
надэпителиальной (слизь, бикарбонаты); 2) эпителиальной (клетки эпителия и их
репарация, простагландины, гормоны роста); 3) субэпителиальной (кровоснабжение, микроциркуляция).
Слизистая желудка постоянно подвергается воздействию соляной кислоты, пепсина, а при
дуоденогастральном рефлюксе - и воздействию желчных кислот, панкреатических
ферментов. В защитном барьере желудка первой линией защиты от повреждающих
факторов являются клетки слизистой оболочки. Это поверхностные клетки и секреторные
добавочные, секретирующие слизь и бикарбонаты. За счет этих веществ создается физико-
химический барьер, который представляет собой гель, поддерживающий рН нейтральной среды у
поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и ДПК, синтезируют и секретируют бикарбонаты (рис. 17-5). Слизистая проксимальной части ДПК
вырабатывает бикарбонатов в 2 раза больше, чем вся слизистая желудка. Важная роль в
поддержании базального уровня секреции бикарбонатов и слизи отводится и эндогенным
простагландинам. Слизь, ее нерастворимая фракция, бикарбонаты защищают слизистую оболочку
желудка от воздействия соляной кислоты и пепсина. Слизистый барьер предотвращает обратную
диффузию Н+ из просвета желудка в кровь. Длительный же контакт слизистой с кислой средой и
изменения в составе слизи (в период обострения язвенной болезни в слизи уменьшается
содержание сиаловых кислот и гликопротеидов, нейтрализующих соляную кислоту) ведут к
прорыву слизистого барьера и возникновению обратной диффузии ионов водорода. В ответ на это
высвобождается гистамин из тучных клеток (тканевые базофилы желудка) и рефлекторно
возбуждается холинергическая система, отмечаются
Рис. 17-5.
Диаграмма, иллюстрирующая предполагаемый слизебикарбонатный барьер. Ионы НСО3,
секретируемые в слой слизи, нейтрализуют медленно диффундирующие к эпителию Н+.
Эта зона позволяет небольшому количеству бикарбонатов предохранять слизистую
оболочку от большого количества кислоты в просвете (по L. Turberg, 1985)
венозный стаз, переполнение капилляров, усиливается продукция соляной кислоты и
пепсина - все это способствует образованию пептической язвы.
В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и ДПК к факторам агрессии
важную роль играют способность клеток к быстрому обновлению (репарация), хорошее
состояние кровообращения и секреция химических медиаторов защиты (простагландины, гормон роста). Известно, что слизистая оболочка желудка и ДПК после повреждения
обычно быстро восстанавливается (в течение 15-30 мин). Этот процесс идет не за счет
деления клеток, а в результате движения их из покровно-ямочного эпителия желудка
вдоль базальной мембраны и закрытия дефекта в участке поврежденного эпителия.
Простагландины, особенно простагландин Е2, способствуют повышению защитных
свойств слизистой оболочки желудка, так как угнетают активность париетальных клеток, стимулируют секрецию слизи и бикарбонатов и улучшают кровоснабжение слизистой
оболочки, снижая обратную диффузию ионов водорода и ускоряя регенерацию. Секреция
их осуществляется главными, добавочными и париетальными клетками слизистой
