2005a; Carlson, 1997; Stamm, 1996; Wilson & Keane, 2004), сложного ПТСР и расстройств тяжелого стресса (Pelcovitz et al., 1997). Специальные методики для отслеживания и диагностики диссоциативных расстройств будут подробно рассмотрены ниже.
Однако множественные симптомы пациентов, страдающих от последствий хронической травмы, часто соответствуют диагностическим критериям сразу нескольких психиатрических расстройств. Отчасти так происходит потому, что разным диссоциативным частям соответсвует разная клиническая картина с особым профилем симптомов. Например, наблюдения за ВНЛ пациента дают основания для постановки диагноза расстройства деперсонализации, шизофрении или основного депрессивного расстройства, тогда как у одной АЛ проявляются симптомы панического расстройства, а у другой – расстройства дефицита внимания/гиперактивности или пищевого поведения. Терапевт может оказаться в затруднительном положении, решая вопрос о том, на какой диагноз пациента ему ориентироваться при принятии решения о стратегии лечения: остановить выбор на каком-то одном диагнозе или попытаться как-то комбинировать рекомендации лечения, разработанные для разных расстройств. Таким образом, терапевт должен быть в состоянии интегрировать разные подходы лечения для того, чтобы эффективно работать со сложными проблемами каждого конкретного пациента.
Показания к медикаментозному лечению и (нейро)психологическому обследованию
Если в результате клинической беседы становится понятно, что у пациента есть симптомы, которые подлежат медикаментозному лечению, он должен быть направлен на обследование и возможное лечение в дополнении к психотерапии. Однако прежде терапевт должен выяснить, каков был опыт пациента в отношении медикаментозного лечения, что он в связи с этим думает и как к этому относится. Это необходимо для того, чтобы прояснить необходимость терапевтической работы с возможным сопротивлением приему лекарств. Кроме того, так как пациенты, страдающие от последствий хронической травмы, часто получают неадекватное медикаментозное лечение у психиатров, не имеющих достаточных знаний о психической травме и ее последствиях, важно, чтобы пациент проконсультировался у психиатра, знакомого с особенностями психофизиологических процессов при последствиях психической травмы и готового к сотрудничеству с психотерапевтом.
В случае, если пациент демонстрирует сложную, необычную или запутанную симптоматику, а также при тяжелых когнитивных нарушениях следует рекомендовать (нейро)психологическое обследование (Brand et al., 2006). Нельзя недооценивать роль неврологических нарушений у пациентов с историей психической травмы, так как среди этих пациентов нередки случаи черепно-мозговых травм, недоедания, злоупотребления психоактивными веществами, а также воздействия других факторов, которые могли привести к повреждению головного мозга. Результаты применения таких методик, как Миннесотский многофакторный личностный опросник-2 (MMPI-2), Клинический многоосевой опросник Миллона II (Millon Clinical Multiaxial Inventory II, MCMI–II) или Опросник выраженности психопатологической симптоматики[30] (Symptom Check List 90, SCL-90) в рамках всестороннего психологического обследования могут помочь терапевту при оценке общего психического уровня пациента, а также прояснить роль устойчивых защитных паттернов в социальных ситуациях, интрапсихических конфликтов и связанных с травмой фобий в проблемах пациента (см.: Briere, 2004). Однако необходимо помнить, что у пациентов, страдающих от крайних проявлений структурной диссоциации, результаты тестов могут зависеть от того, какая часть (части) личности активна при тестировании и какая часть (части) препятствует правдивым ответам.
Подводя итог, можно сказать, что подозрение на структурную диссоциацию усиливается, оставаясь, однако, при этом лишь гипотезой, когда у пациента присутствуют явные диссоциативные симптомы, вербальные и невербальные феномены, которые могут быть отнесены к проявлениям структурной диссоциации; когда пациент приводит описания или упоминает о переживании ситуаций чрезвычайного стресса; когда известно, что прежде разные клиницисты уже ставили ему самые разные диагнозы и у него было несколько неудачных попыток терапии; наконец, когда присутствует сочетание вышеперечисленных черт.
ЭТАП 2: ДИАГНОСТИКА СВЯЗАННЫХ С ТРАВМОЙ СИМПТОМОВ И РАССТРОЙСТВ
Следующей стадией диагностики является подробный анализ симптомов и расстройств, связанных с психической травмой. Первый шаг заключается в сборе информации о потенциально психотравмирующих событиях в жизни пациента.
ОЦЕНКА ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ
Результаты общего обследования могут указывать на высокую вероятность структурной диссоциации, например, стойкие признаки повторного проживания травматических событий прошлого, жалобы на разрывы в восприятии времени, отсутствие воспоминаний о собственных поступках и действиях, симптомы первого ранга Шнайдера. Эти проявления свидетельствуют о необходимости более детального и тщательного изучения травматических симптомов. К настоящему времени издано несколько замечательных руководств, посвященных клинической диагностике людей, перенесших психическую травму (например: Allen, 1994; Bartlett, 1996; Brand et al., 2006; Briere, 1997; Briere & Spinazzola, 2005; Carlson, 1997; Chu, 1998a; Courtois, 1999, 2004; Loewenstein, 1991a; McCann & Pearlman, 1990; Newman et al., 1996; Steinberg, 1995; Wilson & Keane, 2004).
Мы используем в нашей работе Опросник травматического опыта (Traumatic Experiences Checklist, TEC), поскольку этот опросник обладает хорошими психометрическими характеристиками, его заполнение занимает примерно 20 минут и включает 29 типов потенциально травматических событий (Nijenhuis et al., 2002). При этом большинство пациентов не воспринимает формулировку вопросов TEC как сильную конфронтацию с их травматическим опытом. Существуют и другие диагностические инструменты (ср.: Carlson, 1997; Courtois, 1999; Ohan et al., 2002; Stamm, 1996; Wilson & Keane, 2004), такие как Оценка стрессовых воздействий в прошлом (Krinsley et al. Evaluation of Lifetime Stressors – 1997) и Оценка травматического опыта у взрослых (Trauma Assessment for Adults – Resnick, 1996). Терапевт должен учитывать психический уровень пациента, проводя расспрос о пережитом насилии, опыте пренебрежения, травмирующих медицинских процедурах, страхах оставленности и смерти, непреодоленной травматической утраты и незавершенного горевания, а также тяжелых нарушениях ранних отношений привязанности. Если в результате обследования становится ясно, что в жизни пациента такие события были, то в последующем необходимо выяснить, какое влияние оказали или оказывают эти события на жизнь и функционирование пациента.
Хотя разговор о прошлых травматических событиях, важный для дальнейшего прогресса в терапии, сопровождается переживанием стресса, пациенты, как правило, относятся к этому с пониманием (Walker et al., 1997). Однако расспросы о травматическом опыте могут затронуть воспоминания и чувства, которые пациент предпочитает избегать или которые могут вызвать понижение психической эффективности, и, следовательно, активацию тенденций к действию более низкого уровня (ср.: Courtois, 1999). Терапевт должен быть готов к тому, что диссоциативные части, скорее всего, по-разному будут реагировать на вопросы о прошлой травматизации, и лишь некоторые из этих реакций будут доступны прямому наблюдению во время беседы. Регуляция поведения в терапии может представлять серьезную проблему для диссоциа-тивных пациентов в силу структурной диссоциации и серьезного недостатка психической эффективности. Например, ВНЛ пациента, страдающая деперсонализацией, может невозмутимо, без каких-либо признаков беспокойства рассказать о своих травматических переживаниях со всеми подробностями. Однако одна или несколько других диссоциированных частей личности пациента, которые не в состоянии справится с этими травматическими воспоминаниями, позже, после завершения сессии могут совершить акты самоповреждения или даже попытку самоубийства.
Аналогичные проблемы с непредвиденными реакциями могут также возникнуть во время диагностики структурной диссоциации (см. ниже). Некоторые пациенты, страдающие от диссоциации, приходя
