не может адекватно функционировать. Поэтому терапевту необходимо оценить психический уровень пациента в разных ситуациях, а также отдельно психический уровень его ВНЛ и АЛ.
Навыки. Навыки подразумевают способность осуществления тенденций к действию, уровень которых адекватен требованиям данной ситуации. Как уже говорилось, у многих пациентов с историей детской травмы просто не было возможности сформировать адекватные психические, коммуникативные и другие навыки в жизненно важных сферах. К основополагающим навыкам относятся следующие способности: 1) внутренней регуляции тенденций (аффектов и импульсов), в том числе справляться с дистрессом, самоуспокоение, обращение за помощью и поддержкой, регуляция социальных эмоций, таких как ненависть к себе, стыд и вина; 2) выносить одиночество; 3) вербализации вместо отыгрывания; 4) присутствовать в настоящем (психическая вовлеченность и презентификация); 5) эмпатии к себе и другим; 6) поддерживать социальные и близкие связи с другими; 7) различения внутренней и внешней реальности, например, осознание того, что испытывать гнев как чувство и действовать в гневе – не одно и то же, что повторное проживание травматического опыта во внутреннем мире не означает повторения травматической ситуации во внешней реальности; 8) способность точно оценивать происходящие в настоящем события и их контекст, отличать прошлое и будущее от настоящего; 9) способность точно воспринимать и понимать намерения и мотивы других людей и свои собственные (ментализация). Необходимо оценить сильные и слабые стороны пациента во всех этих областях, учитывая, что одни части могут обладать большим количеством и репертуаром навыков, чем другие.
Структурный анализ, таким образом, позволяет получить представление о главных характеристиках диссоциативных частей и навыках, которыми они обладают, а также о функционировании диссоциативных частей пациента в качестве сложной личностной системы вообще и в конкретных ситуациях.
Анализ функционирования личности пациента
Далее следует оценка функционирования личностной системы пациента в целом. Терапевт проясняет, какие средства и стратегии пациент использует для того, чтобы достичь целей, которые он ставит перед собой, насколько эффективны усилия пациента, а также в какой степени цели пациента соответствуют стоящим перед ним задачам адаптации. Важно выявить области, в которых пациент функционирует хорошо (то есть сферы, относительно не затронутые травматическими переживаниями и дефицитом навыков), и области, в которых функционирование пациента нарушено (Ogden et al., 2006). Кроме того, необходимо выяснить причины нарушения функционирования пациента в повседневной жизни: происходит ли это в силу серьезного дефицита навыков, низкого психического уровня или серьезных внутренних конфликтов между диссоциативными частями; а также понять, проявляется ли нарушение функционирования всегда, во всех ситуациях или только в отдельных сферах жизни пациента.
Терапевт выявляет степень сформированности разных систем действий и степень адаптивности пациента (или диссоциативной части) при активации каждой системы. Определяется, какие из систем действий являются функциональными и активируются при необходимости и какие системы являются недостаточно или чрезмерно активированными и дисфункциональными. Например, пациент может слишком много учиться (исследовательская система) и при этом недосыпать (регуляция энергии), потому что учеба приносит удовлетворение через внешнее подкрепление и помогает изолировать сознание от телесных ощущений, реактивирующих травматическое воспоминания и сновидения.
Терапевт определяет степень согласованности различных систем действий, что является признаком уровня (дез)интеграции, то есть речь идет о том, как разные части взаимодействуют друг с другом. Есть ли между ними сотрудничество или они конкурируют друг с другом? Каков уровень конфликтности между частями? Каковы основные конфликты? Есть ли совпадения у двух или нескольких частей в отношении определенной цели (например, безопасности)? Каков уровень когнитивного и эмоционального понимания друг друга, эмпатии, антипатии, сотрудничества, готовности к переговорам? Какова внутренняя динамика частей? Какие основные факторы обеспечивают переключение между частями? Какие замещающие действия поддерживают структурную диссоциацию?
Терапевту также важно понимать, как пациент (и разные диссоциативные части) функционируют в тех или иных конкретных обстоятельствах. Он определяет тенденции, которые пациент задействует в значимых ситуациях (во отношениях с другими людьми, при исполнении обязанностей на работе), и степень адаптивности этих тенденций. Терапевт анализирует ситуации, в которых проявляются симптоматические действия, в том числе патологические состояния измененного сознания, переживания, соответствующие слишком высокому или слишком низкому положению в иерархии уровней реальности, гипо- и гипервозбуждение и другие замещающие психические и поведенческие действия, такие как злоупотребление психоактивными веществами, самоповреждение, дезадаптивные фантазии, убеждения и др.
Благодаря этому терапевт начинает лучше понимать, каким образом диссоциативные части достигают своих целей, насколько они адаптивны, действуя в контексте той или иной ситуации, то есть терапевт получает представление о психическом уровне пациента. Терапевт также может узнать, какие именно условные стимулы вызывают те или иные реакции частей в данной ситуации, на что направлены при этом действия разных частей, каковы последствия реакций/действий, например, позитивное или негативное подкрепление или наказание (см. главу 10). Такой анализ должен также принимать во внимание качество действий.
Сандра, пациентка с НДР, рассказала терапевту о неприятных реакциях, которые возникали у нее каждый раз, когда один из ее коллег подходил к ней сзади и слегка похлопывал ее по спине. В таких случаях Сандру охватывало оцепенение, реакция казалась ей нелепой и непонятной, тем более, что подобное прикосновение ей нравилось и она была уверена, что не испытывает при этом страха. При подробном исследовании выяснилось, что для АЛ Сандры эта ситуация была пугающей, так как она боялась повторения сексуального насилия, которое когда-то по отношению к ней совершал человек, приближавшийся к ней со спины.
Анализ истории пациента
Помимо фактов истории жизни пациента, терапевт должен также знать, какие именно тенденции использовались пациентом в ходе его развития.
Хотя Джон, пациент с НДР, очень хотел начать терапию, в ходе сеансов он был очень беспокойным. Со временем терапевт узнал, что во время их встреч истощенная и деморализованная ВНЛ Джона все время слышит гневный голос, который настаивает на том, чтобы Джон покинул кабинет терапевта, и угрожает ей неприятностями, если она не подчинится этому требованию. Постепенно выяснилось, что диссоциативная часть, сердившаяся на ВНЛ Джона за ее желание пройти терапию, не хотела вступать в отношения привязанности и ощущать себя зависимой от терапевта, так как боялась, что это приведет к повторению страданий. Таким образом, беспокойное состояние Джона во время терапевтических сессий объяснялось внутренним конфликтом между ВНЛ и АЛ, которая гневалась на эту ВНЛ. Терапевт также узнал, что ВНЛ Джона в целом справлялась с повседневными делами, хотя время от времени испытывала вторжения со стороны АЛ. Через процессы обусловливания ВНЛ Джона научилась избегать травматических воспоминаний и связанных с ними АЛ, так как это помогало ему справляться со страхом других диссоциативных частей своей личности. Однако избегание требовало от Джона постоянных усилий, что привело к перерасходу психической
