различают первичные (самостоятельные нозологические формы) и вторичные
(развиваются при других заболеваниях).
Первичные гепатиты по этиологии чаще бывают вирусными, алкогольными,
лекарственными, аутоиммунными. По течению делятся на острые и хронические.
Острый гепатит характеризуется дистрофическими и некробиотическими изменениями в
гепатоцитах, реактивными изменениями в межуточной ткани с образованием
воспалительных инфильтратов в строме, а также сосудистой реакцией, характерной для
воспаления.
Вирусные гепатиты А и Е относятся к заболеваниям с фекальнооральным механизмом
передачи инфекции и обратимым течением. Носительство и переход в хроническую
форму, как правило, не отмечаются. Заражение вирусом А реализуется водным, пищевым
и контактно-бытовым путями передачи. Среди заболевающих около 80% - дети младше 15
лет. Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) имеет сезонное повышение заболеваемости в
летне-осенний период. После перенесенного заболевания остается пожизненный
иммунитет, обусловленный антителами антиHAV-IgG.
Гепатиты В, С, D имеют парентеральный механизм передачи возбудителя. Вирусный гепатит В
может протекать в форме моноили микст-инфекции. По данным ВОЗ, гепатитом В страдает более
2 млн человек во всем мире, число носителей - более 350 млн.
Пути передачи могут быть естественными и искусственными. Естественные пути
передачи инфекции:
1) половой - при половых контактах, особенно гомо- и бисексуальных;
2) вертикальный - от матери плоду;
3) бытовое инфицирование через бритвенные, маникюрные приборы, зубные щетки и др.
Искусственный путь передачи - проникновение вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при различных манипуляциях (операции, инъекции, эндоскопические
процедуры, татуаж и др.).
Группу риска по гепатиту В составляют наркоманы; медицинские работники, имеющие
контакт с кровью больных (стоматологи, лаборанты, акушеры-гинекологи, хирурги и др.); люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, гомосексуалисты, а также лица,
увлекающиеся татуажем, пирсингом и т.д.
Источники инфекции, механизм и пути передачи гепатита С во многом сходны с вирусом
гепатита В. Чаще всего заражение происходит при переливании крови и ее препаратов.
Наиболее многочисленную группу риска составляют наркоманы с парентеральным
использованием наркотиков. Передача возбудителя в быту при гетеро- и гомосексуальных
контактах, от инфицированной матери к новорожденному может иметь место, но
реализуется реже, чем при вирусном гепатите В.
Все вирусные гепатиты при манифестном течении проходят четыре периода:
1. Инкубационный (от 2 до 26 недель).
2. Продромальный (преджелтушный) - выявление неспецифических симптомов.
3. Желтушный - период развернутой клинической картины.
4. Период реконвалесценции.
Выделяют следующие клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита: 1. Циклическая желтушная (классическое проявление вирусного гепатита).
2. Безжелтушная (80% вирусного гепатита С и 70 % вирусного гепатита В).
3. Субклиническая (инаппарантная).
4. Молниеносная или фульминантная (с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов).
5. Холестатическая (с вовлечением в процесс мелких желчных протоков).
Исходы острых гепатитов:
1. Полное выздоровление.
2. Выздоровление с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия
желчных путей, гепатофиброз).
3. Переход в хронический гепатит.
4. Развитие цирроза печени.
5. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы. Хронические гепатиты. О
хронических гепатитах говорят в том
случае, если острый гепатит длится более 6 месяцев без заметного улучшения.
Длительность его течения - месяцы, годы, десятки лет.
Хронический гепатит - диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое
поражение печени различной этиологии, морфологически характеризующееся дистрофией
печеночных клеток, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом
портальных трактов, гиперплазией звездчатых эндотелиоцитов при сохранении дольковой
структуры печени.
Хронический гепатит является самостоятельной нозологической единицей, но может быть
частью какого-либо другого заболевания, например системной красной волчанки (в этом
случае его рассматривают как синдром).
Кроме того, необходимо разграничивать хронический гепатит и неспецифический
реактивный гепатит, являющийся синдромом различных патологических процессов, в
частности заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, рак желудка, панкреатит и др.). Течение неспецифического
реактивного гепатита зависит от основного заболевания. Прогноз обычно благоприятный.
Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшимся в Лос-Анджелесе в 1994
г., предложена классификация хронических гепатитов с учетом этиологии, степени
активности и стадии хронизации процесса.
С учетом особенностей этиологии предложено выделять 4 вида хронических гепатитов: вирусный, аутоиммунный, лекарственный, криптогенный (неизвестной этиологии, идиопатический). Но, как видно из приведенной классификации, среди этиологических форм
хронического гепатита отсутствуют такие виды, как алкогольный, наследственный, смешанный. В
России достаточно ши-
рокое распространение получила классификация, предложенная в 1993 г. С.Д.
Подымовой, которая выделяет 8 типов хронического гепатита:
1. Вирусный гепатит (В, С, D).
2. Лекарственный гепатит.
3. Токсический гепатит.
4. Алкогольный гепатит.
5. Генетически детерминированный или метаболический гепатит (при болезни Вильсона-
Коновалова, гемохроматозе).
6. Идиопатический (аутоиммунный и др.).
7. Неспецифический реактивный гепатит.
8. Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.
Степень активности процесса устанавливают на основании лабораторных ферментных
тестов и морфологического исследования биоптата печени. Среди лабораторных тестов
наиболее информативно определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и
аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Кроме того, определяется индекс гистологической
активности (ИГА), известный так же, как «индекс Knodell», который учитывает в баллах
морфологические компоненты хронического гепатита - некрозы внутридольковые или
перипортальные, дистрофию, воспалительные инфильтраты, фиброз.
Исходя из этого выделяют 4 степени активности: 1) минимальная (ИГА - 1-3 балла); 2) слабая (ИГА - 4-8 баллов); 3) умеренная (ИГА - 9-12 баллов); 4) выраженная, тяжелая
степень (ИГА - 13-18 баллов).
При определении степени активности процесса необходимо учитывать внепеченочные
проявления. У больных могут наблюдаться гломерулонефрит, узелковый периартериит, артралгии и др. Это может маскировать наличие патологии печени.
Стадия хронизации определяется по выраженности и характеру фиброза:
0) без фиброза;
1) слабовыраженный портальный и перипортальный фиброз;
2) умеренный фиброз с портопортальными септами;
3) выраженный фиброз с порто-центральными септами;
4) цирроз печени (рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита): а) с проявлениями портальной гипертензии;
б) с признаками печеночной недостаточности.
18.1.3. Цирроз печени
Цирроз печени - хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих
гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и
сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем
печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Патогенез. В результате прямого действия этиологического фактора и развивающегося
иммунного ответа наступает гибель гепатоцитов, могут возникать массивные некрозы
паренхимы. На месте погибших клеток спадается ретикулиновый остов и образуется
рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене и создаются
условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную, минуя синусоиды. Ток крови в обход синусоидных сосудов неповрежденных участков
приводит к их ишемии с последующим некрозом. В результате некроза выделяются
вещества, стимулирующие регенерацию печени, образуются узлы регенерации, которые
