В группе печеночных желтух различают печеночно-клеточную, холестатическую и
энзимопатическую желтухи.
При печеночно-клеточной желтухе имеет место комплексное нарушение функций
печени, касающееся как метаболизма, так и
транспорта билирубина. В ее основе лежит повреждение функции и структуры
гепатоцитов - цитолитический синдром, приводящий к печеночно-клеточной
недостаточности.
Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) может наблюдаться как
самостоятельное явление или чаще осложняет цитолитический синдром. Холестаз может
проявляться как на уровне гепатоцита, когда нарушается метаболизм компонентов желчи, так и на уровне желчных ходов, при этом имеется билирубинемия, а выделение
уробилиновых соединений с мочой и калом снижено.
Энзимопатические желтухи обусловлены нарушением метаболизма билирубина в
гепатоцитах. Речь идет о парциальной форме печеночной недостаточности, связанной с
уменьшением или невозможностью синтеза ферментов, участвующих в пигментном
обмене. По происхождению эти желтухи, как правило, наследственные.
В зависимости от механизма развития выделяют следующие формы желтух:
Синдром Жильбера - носит семейный характер и отличается доброкачественной хронически
протекающей неконъюгированной гипербилирубинемией, связанной с частичным дефицитом
УДФ-глюкуронилтрансферазы. Обычно этот синдром проявляется в возрасте не ранее 20 лет. Как
правило, уровень билирубина повышается только до 30 мкмоль/л и редко превышает 50
мкмоль/л (лишь 20% общего билирубина будет конъюгированным). Клинически эта патология
чаще не проявляется и устанавливается при лабораторном исследовании. Интенсивность желтухи
преходящая, то исчезает, то усиливается. Последнее наблюдается после продолжительного
голодания либо соблюдения низкокалорийной диеты, после интеркуррентной инфекции, хирургических вмешательств, приема алкоголя. Прием фенобарбитала, увеличивая активность
фермента, приводит к нормализации уровня билирубина.
Синдром Криглера-Найяра. Известны две формы этого заболевания: тип I - клинически
тяжелая форма, связанная с полным отсутствием глюкуронилтрансферазы, и тип II,
связанный с частичным ее дефицитом. I тип встречается редко. Характеризуется
появлением желтухи с первых дней жизни ребенка, резким повышением содержания
непрямого билирубина в крови, поражением центральной нервной системы. Уровень
неконъюгированного билирубина у детей достигает высоких цифр - 200-450 мкмоль/л.
Функциональное состояние печени не страдает, однако в ней отсутствует
конъюгирующий фермент. В связи с тем что печень не синтезирует связанный билирубин, желчь у таких детей бесцветна.
Лечение фенобарбиталом безрезультатно. Больные дети обычно погибают на первом году
жизни из-за поражения головного мозга (билирубиновая энцефалопатия). У больных со II типом синдрома отмечается только частичный дефицит глюкуронилтрансферазы, что
выражается в повышенном уровне неконъюгированного билирубина до 60-200 мкмоль/л.
Лечение фенобарбиталом дает временный эффект. Заболевание относится к протекающим
относительно благоприятно в случаях, если уровень билирубина не превышает 200
мкмоль/л. Возможен приобретенный дефицит глюкуронилтрансферазы, возникающий у
новорожденных в связи с ингибированием этого фермента рядом лекарственных
препаратов (левомицетин, новобиоцин или витамин К).
При синдроме Криглера-Найяра и гемолитической болезни новорожденных (резус-
несовместимость эритроцитов матери и плода) может развиться билирубиновая
энцефалопатия вследствие так называемой ядерной желтухи.
«Ядерная» желтуха - тяжелая форма желтухи новорожденных, при которой желчные
пигменты и дегенеративные изменения обнаруживают в ядрах больших полушарий и стволах
головного мозга (свободный билирубин, не включенный в связь с альбумином, проникает через
гематоэнцефалический барьер и окрашивает ядра головного мозга - отсюда термин «ядерная»
желтуха). Данная желтуха характеризуется следующим: у новорожденных на 3-6 день жизни
исчезают спинальные рефлексы, отмечается гипертонус мышц туловища, резкий плач, сонливость, беспокойные движения конечностей, судороги, нарушение дыхания, может наступить его
остановка и смерть. Если ребенок выживает, то могут развиться глухота, параличи, отставание
умственного развития.
Синдром Дабина-Джонсона. Данный вариант желтухи возникает вследствие дефекта
ферментов, участвующих в экскреции билирубиндиглюкуронида через мембрану
печеночных клеток в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин
поступает не только в желчные капилляры но и частично в кровь. Клинически
проявляется желтухой с умеренным увеличением содержания в крови прямого
билирубина и появлением его в моче. При биопсии печени в гепатоцитах обнаруживают
темный, буро-оранжевый пигмент (липохром).
Синдром Ротора (конъюгированная гипербилирубинемия). Клинически сходен с
предыдущим синдромом, но в отличие от него при синдроме Ротора отсутствует
накопление патологического пигмента в клетках печени. Синдром имеет
доброкачественное течение, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Подпеченочная желтуха (механическая или обструктивная) развивается при
возникновении препятствия току желчи по внепеченочным желчным протокам.
Причинами возникновения являются: а) обтурация печеночного и общего желчного протоков
камнем, паразитами, опухолью; б) сдавление желчных протоков опухолью близлежащих органов, кистами; в) сужение желчных протоков послеоперационными рубцами, спайками; г) дискинезия
желчного пузыря в результате нарушения иннервации. При подпеченочной желтухе наблюдаются
болевой синдром, тошнота, рвота, расстройства стула. Длительный холестаз сопровождается
увеличением печени, что зависит от переполнения ее застойной желчью и увеличения массы
печеночной ткани. В начале развития механической желтухи печеночные клетки еще продолжают
вырабатывать желчь, но отток ее по обычным путям нарушен, и она изливается в лимфатические
щели, попадая оттуда в кровь. В крови повышается в основном количество связанного
билирубина. Выделение уробилина с мочой отсутствует, выделение стеркобилина с калом
понижено или незначительно. В крови содержатся все составные части желчи, в том числе и
желчные кислоты, приводящие к развитию холемии. Кроме того, для данного вида желтухи
характерна ахолия, причиной которой является стойкое нарушение выведения желчи по желчным
капиллярам (что приводит к внутрипеченочному холестазу), протокам и из желчного пузыря.
Синдром ахолии - состояние, характеризующееся значительным уменьшением или
прекращением поступления желчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и
мембранного пищеварения. При этом синдроме наблюдаются: а) стеаторея (потеря
организмом жиров с калом в результате нарушения эмульгирования и усвоения жира в
кишечнике из-за дефицита желчи); б) дисбактериоз; в) кишечная аутоинфекция и
интоксикация вследствие выпадения бактерицидного действия желчи, что способствует
активации процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма; г)
дефицит жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К), приводящий к нарушению
сумеречного зрения, деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижению эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию
геморрагического синдрома; д) обесцвеченный кал вследствие снижения или отсутствия
желчи в кишечнике. Дифференциальная диагностика желтух представлена в табл. 18-3.
Таблица 18-3. Критерии дифференциальной диагностики желтух
Подпеченочная
Признак
Надпеченочная желтуха Печеночная желтуха желтуха
Желчекаменная
Внутрисосудистый и
болезнь, опухоли и
внутриклеточный
Гепатит, цирроз
стриктуры в области
гемолиз эритроцитов,
Причины
печени, синдром
ворот печени, опухоль
инфаркты органов (чаще Жильбера и др.
поджелудочной железы
легких), большие
или фатерова соска и
гематомы
др.
Оттенок
Лимонный
Шафраново-желтый
Зеленый
желтухи
Умеренный у части
Кожный зуд
Отсутствует
Выражен
больных
Размеры печени Нормальные
Увеличены
Увеличены
Биохимические
показатели
