Прямой билирубин
Токсичен
Не токсичен
Дает прямую реакцию с
Дает непрямую реакцию с диазореактивом Эрлиха
диазореактивом Эрлиха
В норме в сыворотке крови содержание не
Находится только в желчи
превышает 3,4-22,2 мкмоль/л
Не появляется в моче
Появляется в моче
Растворим в жирах
Растворим в воде
Не соединен с глюкуроновой кислотой
Соединен с глюкуроновой кислотой
18.2.1. Этиология и патогенез желтухи
Желтуха (icterus) - симптомокомплекс, характеризующийся желтой окраской кожи, склер, более глубоко расположенных тканей и
сопровождающийся повышенной концентрацией желчных компонентов в сыворотке
крови и в некоторых биологических жидкостях.
Желтуху следует отличать от желтой пигментации кожи вследствие каротинемии (при
употреблении большого количества моркови), обусловленной присутствием каротиновых
пигментов в крови и появлением желтого окрашивания в основном ладоней, а не склер.
Желтуха связана с заболеваниями печени и желчных путей или с усиленным разрушением
(гемолизом) эритроцитов. Видимая желтуха появляется при гипербилирубинемии более
35 мкмоль/л. Принято различать билирубинофильные и билирубинофобные ткани. Кожа, слизистые оболочки и внутренняя стенка кровеносных сосудов окрашиваются наиболее
сильно. Роговица глаза, хрящ, нервная ткань обычно окрашиваются слабо. Слюна,
желудочный сок, слезная жидкость, как правило, не бывают желтыми.
Различают три типа желтухи: надпеченочную, печеночную и подпеченочную.
Гипербилирубинемия отмечается во всех случаях (см. табл. 18-2, рис. 18-3).
Надпеченочная (гемолитическая) желтуха, не связанная с поражением печени,
возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением
метаболизма билирубина. Причины, вызывающие надпеченочную желтуху, различны.
Имеется ряд наследственно обусловленных энзимопатий и гемоглобинопатий,
сопровождающихся гемолитической желтухой, например наследственная
микросфероцитарная гемолитическая и серповидно-клеточная анемии. Выделяют также
аутоиммунные, инфекционные (при малярии, сепси-
Рис. 18-3.
Патогенез билирубинемий
се), токсические (отравления мышьяком, свинцом, сероводородом, змеиным ядом) и
другие приобретенные формы гемолитической анемии. При усиленном разрушении
циркулирующих эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина.
Таблица 18-2. Классификационная схема патогенетических типов желтух (по А.Ф. Блюгеру) Тип желтухи (по
Характеристика
локализации
основного
Ведущий механизм Нозологические формы и
основного
развития желтухи
синдромы
патологического
патологического
процесса)
процесса
Повышенное
образование
Повышенный
непрямого
Гемолитическая желтуха,
Надпеченочная
распад
билирубина,
гематомы, инфаркты
эритроцитов
недостаточность
функции захвата
билирубина печенью
Печеночная
Поражение
Нарушение захвата и Печеночноклеточная
гепатоцитов (и
экскреции
желтуха при остром и
холангиол)
билирубина,
хроническом гепатитах,
регургитация
гепатозах, циррозе
билирубина
Холестатическая желтуха
Нарушение экскрециипри холестатическом
и регургитации
гепатозе, первичном
билирубина
билиарном циррозе, при
печеночно-клеточных
Нарушение
поражениях
конъюгации и захвата Энзимопатическая желтуха
билирубина
при синдромах Жильбера и
гепатоцитами
Криглера-Найяра,
физиологическая желтуха
Нарушение экскрецииноворожденных
билирубина
При синдромах Дабина-
Джонсона и Ротора
Окончание табл. 18-2
Интраканаликулярная закупорка
Нарушение
Нарушение
камнем, опухолью, паразитами,
проводимости
экскреции и
Подпеченочная
воспалительным экссудатом.
желчных
регургитации
Экстраканаликулярная закупорка
протоков
билирубина
опухолью, эхинококком и др.
Печень способна метаболизировать и выделять в желчь количество билирубина, в 3-4 раза
превышающее его нормальный физиологический уровень. При усиленном гемолизе
эритроцитов печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом
образующегося в избытке билирубина, что может привести как минимум к 4-кратному
увеличению его концентрации в крови. При этом варианте желтухи билирубин, казалось
бы, должен быть только неконъюгированный, поскольку речь идет о накоплении
непрямого билирубина. Однако необходимо учитывать, что в печеночную клетку
поступает избыточное количество билирубина, он конъюгируется, а транспортная система
выведения его из клетки может оказаться недостаточной, и тогда в крови, наряду с
непрямым билирубином, увеличенное содержание которого будет обязательно
преобладать, одновременно отмечается повышение и уровня прямого билирубина.
Основными признаками этой желтухи являются повышение уровня билирубина
преимущественно за счет неконъюгированной фракции, отсутствие билирубина в моче.
Кроме того, при гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике
синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена,
стеркобилиногена (гиперхолия - увеличенная секреция желчи в кишечник), что приводит
к увеличению количества уробилиногена и стеркобилиногена в моче и в фекалиях на фоне
отсутствия клинических и лабораторных подтверждений заболеваний печени. Печень
метаболизирует большее, чем в норме, количество пигмента, и поэтому билирубин
усиленно выделяется через желчь и далее в кишечник. Накопления в крови желчных
кислот и холестерина не происходит, так как отток желчи свободен. В некоторых случаях
(цирроз, опухоли, инфекции) одновременно могут определяться как повышенный гемолиз
эритроцитов, так и нарушения функций печени. Как правило, при неосложненном ге-
молизе уровень билирубина в сыворотке крови повышается лишь в 2-3 раза (40-60
мкмоль/л) и редко достигает 100 мкмоль/л.
Неконъюгированная гипербилирубинемия возникает и вследствие нарушений конъюгации
билирубина при снижении активности УДФ-глюкуронилтрансферазы. Почти у каждого
новорожденного на 3-5-й день жизни отмечается незначительная, преходящая
неконъюгированная гипербилирубинемия (до 50 мкмоль/л), связанная с еще незрелой в
этот период глюкуронилтрансферазой. В течение нескольких дней жизни до 2 недель
активность глюкуронилтрансферазы повышается и одновременно нормализуется уровень
билирубина.
Печеночная желтуха (паренхиматозная или гепатоцеллюлярная) развивается при
острых и хронических заболеваниях печени любой этиологии (вирусной,
алкогольной, аутоиммунной), а также при тяжело протекающих инфекциях (тифы,
малярия, острая пневмония), сепсисе, отравлениях грибами, фосфором,
хлороформом и другими ядами. В результате поражения гепатоцитов лизосомы
печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосуды. Возможно и
обратное всасывание желчи из желчных протоков в кровь. В крови отмечается
гипербилирубинемия как за счет прямого, так и непрямого билирубина, что связано со
снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках и нарушением
образования глюкуронидов билирубина. Развивается холемический синдром,
возникающий из-за поступления желчных кислот в кровь. Он характеризуется
брадикардией и снижением артериального давления вследствие воздействия желчных
кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные
сосуды. Токсическое действие желчных кислот на центральную нервную систему
проявляется в виде астении, раздражительности, нарушения ритма сна, головной боли и
повышенной утомляемости. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи
желчными кислотами приводит к кожному зуду. Моча имеет темный цвет за счет
билирубинурии (прямой билирубин) и уробилинурии (нарушено превращение уробилиногена, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). В моче определяются
желчные кислоты и следы стеркобилиногена вследствие снижения его образования в кишечнике, куда мало поступает глюкуронидов билирубина.
