Андрей Константинович Иорданишвили
Стоматологическая артрология: учебное пособие
Иорданишвили Андрей Константинович – заместитель начальника кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии по клинической работе Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, доктор медицинских наук, профессор
Введение
В стоматологические учреждения нередко обращаются пациенты, предъявляющие целый ряд жалоб, многие из которых связаны с морфологическими и функциональными изменениями в жевательном аппарате, нарушениями кинематики нижней челюсти, послужившими причиной различных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В этиологии и патогенезе заболеваний ВНЧС могут иметь значение нарушения окклюзии и артикуляции, патологические процессы и заболевания органов и тканей жевательного аппарата, психоэмоциональные расстройства, эндокринные, обменные и инфекционные заболевания, травмы (микротравмы, ушибы, переломы нижней челюсти и др.). При этом важно отметить взаимную обусловленность перечисленных этио-патогенетических факторов. Первую попытку классифицировать патологию суставов сделал Мюллер на Международном конгрессе в Лондоне в 1913 году, где им были четко разграничены и отделены друг от друга воспалительные формы – артриты и дегенеративные формы – артрозы. В настоящее время различают следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: вывихи и подвывихи, дисфункции, артриты, артрозы, анкилозы и опухоли (В.А. Хватова, 1982).
Вывихом нижней челюсти (ВНЧС) называют патологическое состояние, при котором суставные головки нижней челюсти с одной или обеих сторон смещаются за свои физические пределы перемещения.
Вывихи нижней челюсти составляют от 3 до 6 % вывихов, наблюдаемых у человека. Вывихи в 4 раза чаще встречаются у женщин, что обуславливается анатомическими особенностями: более «слабым» связочным аппаратом, меньшей глубиной суставной ямки и меньшей высотой суставного бугорка ВНЧС. В возникновении вывиха ВНЧС значительную роль играют «слабость» и растяжение суставной капсулы и связок сустава. Сочетание нижней прогнатии с потерей группы нижних моляров нередко приводит к нарушениям соотношений в височно-нижнечелюстном суставе, следствием чего также могут быть вывихи нижней челюсти (Л.Р. Балон и соавт., 1979).
В зависимости от направления смещения суставной головки нижней челюсти вывихи ВНЧС делятся на передние и задние, двусторонние и односторонние. Кроме того, различают острые и привычные вывихи ВНЧС.
Передние двусторонние вывихи ВНЧС встречаются чаще, чем другие вывихи и являются следствием чрезмерного увеличения объема физиологических движений в суставе (широкое открывание рта, крик, зевота, рвота, зондирование желудка, удаление зуба и т. д.) или следствием удара в подбородок при опущенной нижней челюсти.
При открывании рта в норме суставные головки «поворачиваются» около внутрисуставного диска вокруг горизонтальной оси. Дальнейшее отведение нижней челюсти книзу заставляет суставные головки вместе с внутрисуставным диском перемещаться по суставной ямке вперед, к вершине суставного бугорка. При чрезмерном открывании рта суставные головки с обеих сторон соскальзывают вперед за суставной бугорок височной кости. Внутрисуставной диск при этом ущемляется между суставной головкой и суставным бугорком ВНЧС. За счет рефлекторного сокращения жевательных мышц и напряжения связок ВНЧС суставная головка устанавливается впереди от суставного бугорка и фиксируется в этом положении. При этом капсула ВНЧС растягивается, но не разрывается.
При осмотре больного с двусторонним передним вывихом ВНЧС выявляется следующая клиническая картина: рот открыт, щеки уплощены и напряжены, подбородок смещен вниз и кзади, движения нижней челюсти существенно ограничены и возможны только в сторону дальнейшего ее отведения. Больной испытывает боль, речь и глотание затруднены, жевание невозможно. Слюна вытекает из полости рта. Суставная головка нижней челюсти прощупывается под скуловой дугой впереди суставного бугорка, где визуально определяется «выпячивание» кожи. При этом отмечается западение тканей кпереди от козелка уха. При исследовании со стороны наружных слуховых проходов движения суставных головок не определяются.
При одностороннем переднем вывихе, причиной которого чаще бывает удар по лицу сбоку, у больных рот полуоткрыт, отмечается незначительное движение нижней челюсти, осуществляемое за счет «здорового» сустава. Подбородок смещается в «здоровую» сторону. Суставная капсула, как правило, остается ненарушенной.
На обзорной рентгенограмме, ортопантомограмме или боковой томограмме ВНЧС отчетливо видно положение вывихнутой суставной головки нижней челюсти, которая находится впереди суставного бугорка, не имея контакта с его передним скатом. Контуры костных структур обычно не изменены.
Лечение при передних вывихах ВНЧС заключается в их вправлении, которое выполняют следующим образом.
Больного усаживают на стул или табурет так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Голова больного должна сзади иметь опору или ее фиксирует помощник врача. Врач находится спереди от больного и перед вправлением вывиха обертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или бинтом (для уменьшения скольжения пальцев по зубам и во избежание повреждения пальцев), устанавливает их справа и слева на жевательные поверхности моляров, а при отсутствии их – на слизистую оболочку альвеолирной дуги нижней челюсти непосредственно кпереди от ее ветви, остальными же пальцами фиксирует челюсть снизу. Затем плавно и постепенно врач сверху вниз усиливает давление большими пальцами на моляры (альвеолярную дугу) и одновременно остальными пальцами снаружи осуществляет давление на подбородок снизу вверх, оттягивая нижнюю челюсть вниз. При этом суставные головки смещаются несколько ниже уровня суставных бугорков и для их погружения в суставные ямки следует ладонями слегка надавить на подбородок спереди назад, а большие пальцы отвести в преддверие полости рта, чтобы они не препятствовали смыканию челюстей. Соскальзывание суставных головок с бугорков и возвращение их в суставные ямки сопровождаются характерным мягким щелкающим звуком, который обусловлен рефлекторным сжатием челюстей.
После вправления вывиха ВНЧС с целью ограничения движения в суставе и предупреждения рецидива заболевания необходимо нижнюю челюсть зафиксировать на 5–7 дней подбородочно-теменной повязкой (в том числе из сетчато-трубчатого бинта) или стандартной подбородочной пращой с эластическим вытяжением к шапочке, а также в этот период рекомендовать больному щадящую диету.
Местное инфильтрационное или проводниковое обезболивание (лучше по Берше-Дубову) показано больным, у которых имеется выраженный болевой синдром, так как дополнительное растяжение капсулы ВНЧС при вправлении нижней челюсти приводит к усилению болевой реакции. Это в свою очередь может затруднить возвращение суставной головки в суставную ямку.
Общее обезболивание показано больным с рефлекторной контрактурой жевательной мускулатуры. Общее обезболивание вызывает расслабление мышечного тонуса и вправление вывиха ВНЧС не вызывает затруднений. Кроме того, у больных с застарелым вывихом ВНЧС также следует осуществлять попытку вправления под общим обезболиванием или под потенцированной местной анестезией.
Если вывих ВНЧС длительное время остается невправленным, то амплитуда движения нижней челюсти незначительно увеличивается, но функция жевания при этом не восстанавливается. В последующем такие вывихи ВНЧС, которые называют «застарелыми», вправить достаточно сложно.
Хирургическое вмешательство при вывихах ВНЧС проводят редко, лишь в единичных случаях после безуспешных попыток вправления вывиха височно-нижнечелюстного сустава, а именно при деформированном диске или застарелых вывихах, когда суставная капсула и ткани, окружающие сустав, подверглись рубцовым изменениям. Под общим обезболиванием проводят разрез тканей длиной 2–2,5 см над областью сустава по нижнему краю скуловой дуги, вскрывают капсулу сустава. Крючком, зафиксированным за вырезку нижней челюсти, ветвь челюсти оттягивают вниз и, одновременно действуя распатором или зубным элеватором как рычагом, смещают суставную головку в суставную ямку. Иногда это удается сделать только после извлечения измененного диска или рассечения рубцовых тканей. Выполнив вправление головки, капсулу наглухо ушивают кетгутом. Очень редко (в наиболее тяжелых случаях застарелого вывиха) показана резекция суставных головок с последующей (через 5–7 дней после операции) активной механотерапией (Л.Р. Балон и соавт., 1979).
Вывих нижней челюсти кзади встречается редко и происходит под влиянием сильного удара при его направлении спереди назад – в подбородок при сомкнутых зубных рядах челюстей. В таких случаях капсула сустава обычно разрывается, а суставная головка нижней челюсти проникает под костную часть слухового прохода и располагается кпереди от сосцевидного и кнаружи от шиловидного отростков, что иногда сопровождается переломом передней стенки наружного слухового прохода.
