Заживление ПТК идет по трем типам:
1) полное рассасывание по данным рентгенологического исследования наблюдается редко – у 15% больных;
2) обызвествление – у 60% больных, преимущественно из очагов туберкулеза, а также при поздней диагностике заболевания;
3) фиброз в области легочного компонента и регионарных лимфоузлов – 25%.
Обратное развитие специфического процесса при гладком течении ПТК и достижение клинического выздоровления продолжаются 2–3 года. Заживление в регионарных ВГЛУ происходит позже, так как очаги казеоза в них значительно массивнее. Курс специфического лечения – 10–12 мес.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Эта форма первичного туберкулеза является ведущей в структуре заболеваемости туберкулезом детей и составляет 68–80% среди впервые выявленных больных. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ). Развивается преимущественно в течение первого года инфицирования МБТ ребенка и подростка, но диагностика ТВГЛУ происходит большей частью на сроках 15–18 мес инфицирования. В сельской местности еще позже – через 2–3 года инфицирования.
Развитие этой локальной формы происходит после короткого периода бактериемии МБТ (2–3 недели), возникающего после заражения туберкулезом. Вследствие лимфотропности возбудителя МБТ оседают в лимфатической системе, что сопровождается формированием специфических морфологических изменений. ТВГЛУ может протекать в виде инфильтративной, туморозной и малой форм. Это деление в определенной степени условно. При инфильтративной форме преобладает перинодулярное воспаление, очаг туберкулезного поражения в лимфоузле – умеренного размера. Туморозный бронхоаденит характеризуется обширным объемом поражения лимфоидной ткани, зона перифокального воспаления не выражена. Процесс ограничивается капсулой лимфатического узла, увеличивающегося до значительных размеров. Малая форма ТВГЛУ характеризуется незначительным увеличением 1–2 групп (от 0,5 до 1,5 см) лимфоузлов. Согласно данным В. А. Сукенникова, внутригрудные лимфоузлы делятся на паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные и бронхопульмональные [8]. Паратрахеальные расположены между трахеей и пищеводом; трахеобронхиальные лимфоузлы справа лежат на передненаружной поверхности трахеи, верхней поверхности главного бронха и бронха верхней доли, а слева – под дугой аорты, позади легочной артерии в тесной близости с возвратным нервом. Бифуркационные лимфоузлы лежат под местом разделения трахеи. Бронхопульмональные – в корнях легких и в местах разделения бронхов 1–5-го порядка, количество их с обеих сторон различно.
Диагностика бронхоаденитов трудна. Считается, что только вовлечение в процесс окружающей легочной ткани (зона перифокального воспаления) позволяет рентгенологически определить увеличение лимфоузлов средостения. Большое диагностическое значение придают и реакциям междолевой и медиастинальной плевры.
Клиническая картина туберкулеза ВГЛУ зависит от объема поражений, возраста больного, фазы процесса, характера осложнений. Жалобы немногочисленны: 1) кашель сухой – преимущественно у детей раннего возраста; иногда коклюшеподобный или битональный; 2) вялость или раздражительность; 3) неустойчивость аппетита; 4) снижение массы тела; 5) субфебрильная температура тела.
Объективное обследование : бледность кожных покровов, периферическая полиадения (пальпируются 6–10 групп лимфоузлов, безболезненных, эластично-уплотненных), положительные симптомы увеличения внутригрудных лимфоузлов. Аускультативная картина выражена незначительно. Иногда можно выслушать единичные сухие хрипы в верхних отделах легкого. Со стороны сердца при выраженных симптомах интоксикации у больных могут быть приглушены тона сердца, выслушиваться систолический шум.
Лабораторные данные у больных ТВГЛУ изменены умеренно либо в пределах нормы. В периферической крови могут быть: нормо– или гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, в начале фазы инфильтрации – нейтрофильный сдвиг влево, впоследствии – лимфоцитоз, СОЭ в пределах 15–25 мм/ч.
Биохимические исследования могут подтверждать активность процесса по неспецифическим признакам (СРБ, сналовые кислоты). Серологически определяется высокий титр антител к фосфатидному антигену МБТ в РНГА.
Туберкулинодиагностика обычно свидетельствует о недавнем заражении пациента МБТ (заболевание выявляется на сроках 4–12–18 мес после «виража»). Реакция Манту с 2ТЕ – обычно в пределах 11,0–16,0 мм, у 20% – в пределах 5–10 мм, у 25 – гиперергическая, у 3% больных – отрицательная. В этом случае показано использование больших (100ТЕ) или малых (0,1ТЕ; 0,01ТЕ) доз туберкулина в реакции Манту для установления факта инфицирования МБТ.
Определение МБТ в мокроте, промывных водах бронхов при неосложненном течении заболевания неинформативно. В сложных диагностических случаях, особенно у детей раннего возраста, целесообразно исследовать промывные воды желудка на МБТ методом простой бактериоскопии и посева.
Рентгенологический метод является ведущим в диагностике ТВГЛУ. Нормальные лимфоузлы вследствие малых размеров у здоровых детей не определяются ни на обзорной, ни на боковой рентгенограмме. Только при увеличении объема или обызвествлении внутригрудные лимфоузлы отображаются на рентгенограмме.
Значительная инфильтрация узлов средостения сопровождается изменением рельефа листка медиастинальной плевры. При воспалительном процессе в лимфоузлах структурность корней легких исчезает, наружный контур корня становится нечетким и выпуклым в сторону легочного поля. Увеличенные лимфоузлы особенно четко видны на послойных томограммах. В сложных случаях выполняется компьютерная томография.
Пораженные специфическим процессом увеличенные лимфоузлы могут оказывать давление на трахею, бронхи, особенно у детей раннего возраста, вызывать стойкое смещение трахеи, сужение ее просвета и просвета главных бронхов. Наиболее часто отмечается сужение просвета среднедолевого бронха, который в норме окружен лимфатическими узлами. Это нередко приводит к осложненному течению ТВГЛУ [31, 33].
Малые формы ТВГЛУ рентгенологически выявляются слабо, их можно заподозрить по изменению формы и величины срединной тени. Косвенные признаки при правосторонних процессах – синдром «штриха», деформация правого предсердия в виде тупого угла, заполнение трахеобронхиального угла в зоне расположения непарной вены.
Левостороннее поражение ВГЛУ – деформация и выбухание дуги легочной артерии, сглаженность талии сердца, подчеркнутость ее контура, мелкосетчатая деформация легочного рисунка в области головки корня.
Своевременная терапия ТВГЛУ быстро уменьшает перифокальное воспаление, но увеличение самих лимфатических узлов сохраняется длительно.
В большинстве случаев обратное развитие бронхоаденита сопровождается склеротическими изменениями или отложением солей кальция в узле в большей или меньшей степени. Наиболее часто это возникает у пациентов из семейных контактов. Отложения солей кальция в лимфоузле может начинаться в фазе рассасывания и продолжаться длительно до фазы обызвествления. Пациенты при позднем выявлении ТВГЛУ, когда обнаружено обызвествление в узле, требуют обследования с целью оценки активности туберкулезного процесса и определения сроков лечения больного.
Дифференциальный диагноз ТВГЛУ проводится с различными неспецифическими заболеваниями в области корня легкого и средостения. Тимомы, тератомы, неврогенные образования, лимфогранулематоз, лимфосаркома, саркоидоз и неспецифические аденопатии – с этой патологией в ряде случаев приходится проводить диагностику заболевания.
Туберкулез у детей раннего возраста
Дети раннего возраста – это возрастная группа риска по заболеванию туберкулезом не только в связи с незрелостью иммунной системы, но и с анатомической и функциональной особенностью организма ребенка, характеризующейся несовершенством тканей, органов, эндокринной и других систем организма. Помимо этого, заболевание туберкулезом у детей первых трех лет жизни, особенно первого года, происходит при проживании в очаге семейного, родственного контакта с больным активным туберкулезом (98% больных туберкулезом детей первого года жизни – из семейного контакта, 70% больных туберкулезом детей 1–3 лет – из семейного и родственного контакта).
Несвоевременное выявление туберкулеза у членов семьи, особенно у социально дезадаптированной матери ребенка, отсутствие необходимых профилактических мероприятий приводят, при наличии длительного контакта с больными туберкулезом родителями и родственниками, к развитию выраженных форм первичного туберкулеза, нередко осложненного течения, или генерализованного туберкулеза у ребенка первых месяцев жизни.
